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- 4月23日 (三)
個案一：醫生做鼻腔手術前，指示護士準備局部麻醉藥物，但無說明藥名及劑量，護士準備濃度為1:1000的腎上腺素，但所需濃度應為1:200000，濃度高出二百倍，病人注射藥物後心跳過快
個案二：醫生向血管性水腫病人處方3毫升濃度為1:1000的腎上腺素，正確劑量應為0.3毫升，護士質疑劑量過大，醫生堅持沒錯，結果病人用藥後頭痛及嘔吐
個案三：醫生為心跳停頓病人急救，指示護士使用有強心作用的多巴胺，護士正確覆述指示，卻錯誤從藥箱取出會令心跳減慢的碘胺酮，為病人注射後才發現出錯
個案四：醫生向病人處方抗敏感藥物「百利通」，護士從藥櫃取出正確藥物，卻因接聽電話而分心，掛斷電話後錯誤拿走另一瓶樽蓋同為黃色的腎上腺素，病人用藥後頭痛及心悸
資料來源：醫院管理局《風險通報》
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