個案一:醫生做鼻腔手術前,指示護士準備局部麻醉藥物,但無說明藥名及劑量,護士準備濃度為1:1000的腎上腺素,但所需濃度應為1:200000,濃度高出二百倍,病人注射藥物後心跳過快
個案二:醫生向血管性水腫病人處方3毫升濃度為1:1000的腎上腺素,正確劑量應為0.3毫升,護士質疑劑量過大,醫生堅持沒錯,結果病人用藥後頭痛及嘔吐
個案三:醫生為心跳停頓病人急救,指示護士使用有強心作用的多巴胺,護士正確覆述指示,卻錯誤從藥箱取出會令心跳減慢的碘胺酮,為病人注射後才發現出錯
個案四:醫生向病人處方抗敏感藥物「百利通」,護士從藥櫃取出正確藥物,卻因接聽電話而分心,掛斷電話後錯誤拿走另一瓶樽蓋同為黃色的腎上腺素,病人用藥後頭痛及心悸
資料來源:醫院管理局《風險通報》