死因庭完成兩年前嘉禾大廈五級火災事故的聆訊，陪審團一致裁定，包括兩名消防員在內的四名死者全部死於意外。這個裁決結果並不出人意外，關鍵是當局要吸取教訓，杜絕消防漏洞，防止類似慘痛事故再一次發生。
死因庭的職責是調查及裁定死者的致死原因，而非追究事故責任，不過，今次陪審團提出多項建議，包括要求消防處即時更新無線通訊系統、改善煙帽裝備及檢討氧氣樽容量等。事實上，消防通訊系統失靈早已備受詬病，出席今次聆訊的多名證人均指出，救火期間無線電發出雜音，只能間中聽到幾個字，無法接收完整的句子。有人曾聽到無線電傳來求助聲音，但聽不清求助者上報的位置。負責撰寫意外報告的勞工處亦建議消防處改良無線電通訊系統，加強在重大事故中的可靠性。可見消防通訊系統落後，正是造成重大傷亡事故的主要原因。
舊式大廈欠缺消防設備，或因胡亂改裝而致設備失效，是這場大火留給人們的另一個教訓。肇事單位是一間娛樂場所，事後被揭發沒有防煙門，窗戶被街外招牌擋住，更要命的是沒有灑水系統。消防處還指出，起火單位因欠交費用而被截停火警通報系統，以致火警通報延遲了十五分鐘。救火必須爭分奪秒，瞬間的耽誤足以釀成不可挽回的後果，何況是延誤十五分鐘？
魚兒離不開水，消防員救火離不開氧氣。然而，本港目前使用的煙帽裝備供氣量不足，火災當日，部分煙帽隊員只去到大廈七樓，便因氣樽氧氣不足被迫折返地面，而導致兩名消防員死亡的直接原因，就是用完了氧氣。現場指揮不當亦受到質疑，案發當日有兩部消防鋼梯車，可直接運送消防員登上頂樓，再上天台拯救消防員，惟匪夷所思的是，消防處竟然沒有這樣做，白白喪失救人的機會。
消防處運作失常、管理混亂，亦在聆訊期間暴露無遺。裁判官發現，殉職消防隊目蕭永方出事當日，並無在裝備日常安全記錄簽名，而到出事後第二日，記錄上竟然神奇地顯示有做安全檢查。還有，嘉禾大火後十日，檢驗人員檢查蕭永方用過的裝備，赫然發現他所用的氧氣樽編號，竟與記錄中出事當日所用的氣樽編號不同。見微知著，消防管理如此混亂不堪，難怪悲劇不斷重演。
嘉禾大火已發生兩年多，烈士已長眠浩園。痛定思痛，如果通訊設備先進一些，如果氧氣樽的儲量充足一些，如果現場指揮果斷一些，如果平時管理嚴謹一些，如果對舊式大廈巡查頻密一些，這場悲劇也許可以避免。可惜，現實中沒有如果，一場無情大火，不僅吞噬四名無辜者的生命，也將當局麻木不仁、草菅人命的官僚作風暴露無遺。
其實，十多年前嘉利大廈重大火災後，當局曾信誓旦旦，要求全港所有舊式樓宇提升消防設備，惟事過境遷，問題至今沒有太大的改善，以致埋下禍根。○七年荃灣品質大廈火災、○八年嘉禾大廈火災、今年三月長沙灣一間工廠大廈又發生火災，共奪走四名消防員的生命，足證當局根本沒有吸取教訓。今次死因庭再次敦促當局即時更換通訊系統等設備，消防處則回應明年才能更換，問題是，明年復明年，明年何其多？
西諺有云：聰明的人不會兩次被同一塊石頭絆倒。但在本港，當局不斷重犯同一個錯誤，港府施政失效、管理混亂，執政者得過且過，由此可見一斑。