調查屯門醫院調亂男女病人肝酵素化驗參考讀數事件的委員會經過八星期調查,確認該院病理部一套找出抄寫錯誤的工作流程未能發揮作用,導致「一條龍」出錯兩年。該院一名實驗室職員兩年前按參考數值輸入該院的新化驗系統製成參考範圍試算表,再交兩名職員核對,卻無人發現六十歲以上的男女肝酵素參考讀數對調,因而錯足兩年,近萬男女病人肝酵素「讀錯數」,直至院方今年七月為實驗室預備認證時,才由原先出錯的實驗室職員找出錯誤。
調查委員會先後會見相關職員、審視工作流程及其他相關文件後,找出今次事件出錯原因,建議院方日後處理同類數據時,由兩人各自輸入試算表,再互相核對;如有需要時採用原始數據核對實驗室報告的參考範圍數值;以及就執行核對數據的標準工作程序加強與員工溝通等。
醫院管理局新界西聯網發言人表示,今次事件只涉及參考範圍數值對調,所有驗測結果均正確無誤,屯門醫院亦沒有發現有病人的治療受事件影響,該聯網會落實相關建議,並會詳細研究調查報告如有需要會按醫管局既定人事程序跟進,並再次向涉事的病人致歉。
屯門醫院病理部於二○一三年三月採購一套新的實驗室自動化系統,涵蓋主要的實驗室化學及免疫測試,當中包括鹼性磷酸酵素測試。該院今年七月廿二日公布該系統這項測試的參考讀數出錯,兩年來有四千六百卅四名男病人和四千八百零九名女病人的參考讀數對調,其中一千四百廿五名男病人因不同原因死亡,另有二百卅六人需返回醫院進一步檢查,當中一百八十五人沒有因參考讀數出錯影響治療、四十人未能決定或拒絕接受檢查、十人未能聯絡上或於事件公布後因不同原因離世、一人由私家醫生跟進,其餘男病人毋須重新檢查。