放錯嬰兒床 無核對條碼
九龍中聯網及伊利沙伯醫院行政總監熊志添昨指事件極罕見,在正常程序下發生的機會「好低、好低、好低、好低」,又強調雙方父母不願公布及不想傳媒知道,基於保障私隱及尊重家人意願,在本報前日查問下始迫不得已公布事件。他又表示,即使沒有傳媒查詢,日後亦會在官方刊物《風險通報》中公布事件,故無隱瞞之意。
伊院婦產科部門主管黃漢光表示,初步調查顯示兩女嬰被送到產後病房後出事,懷疑兩名註冊護士及一名健康服務助理一條龍犯錯。兩女嬰分別在八月七日凌晨一時多及二時多出生,被送到產後病房的時間相差一小時。護理人員將女嬰放錯嬰兒床;又疑貪方便,沒有逐一為嬰兒編印條碼腳鈪,一次過編印兩張條碼;佩戴腳鈪時又沒有核對手鈪;而每更護理人員亦無按指引核對嬰兒手鈪及腳鈪。
黃漢光透露,其中兩名護理人員已承認沒有跟足各項檢對程序,另一人剛放完假未提供詳細資料。他指肇事當晚共三名嬰兒出生,第三名嬰兒約在清晨六時出世,事件不涉及病房過於忙碌,人手不足的問題。黃漢光說,沒有其他嬰兒父母擔心被調錯而要求驗DNA,他有信心沒有其他出錯,因嬰兒出院時必須經嬰兒手鈪、腳鈪及母親手鈪三重核對。
熊志添表示,八月八日,十號床的產婦發現女嬰手鈪非其所有,而屬廿五號床的女嬰。護士隨即發現廿五號床女嬰手上正戴着十號床女嬰的手鈪。院方管理層當晚討論事件,翌日向兩對父母透露可能出錯,並通報醫管局。兩名產婦先出院,但同意在有化驗結果前繼續返院照顧及母乳哺育「自己的女兒」。至十二日DNA結果證實調亂嬰,雙方父母已「湊錯」別人之女達六日,翌日始接親生女出院。熊志添昨多番向女嬰家長致歉。
左手鈪改戴左腳防鬆脫
院方已成立五人調查委員會,四周內向醫管局總部和食物及衞生局呈交報告。院方已即時採取多項新措施防範同類事件,包括將原本戴於嬰兒左手的手鈪,改為佩戴在左腳,以防嬰兒「收水」後手鈪鬆脫遺失。三名涉嫌犯錯員工沒有被停職,待調查委員會完成調查後才決定責任及懲處問題。
食物及衞生局局長周一嶽表示非常關注今次事故,並認為事件為絕不應該發生的事,已要求醫管局立即徹查,並提供報告。