忘開氧氣樽病人險窒息

有公立醫院的支援員工運送一名有肺積水的嚴重病人，由門診轉往病房，原要為病人使用氧氣樽，故員工先為氧氣樽作測試，確定其咪錶箭嘴指向綠色位置、即代表樽內有足夠氧氣，惟員工最後忘記按上開關按鈕，以開啟氧氣樽，直至將病人送到病房後，才發現根本無開啟氧氣樽，險令病人窒息。

用鎮靜劑 毫克誤當毫升

醫院管理局認為，出錯員工無按照指示使用氧氣樽，加上氧氣樽開關掣不明顯，建議加強員工使用氧氣樽的訓練，並應經由護士進行雙重核對，確保運送病人前，儀器的使用正確無誤，及要求氧氣樽供應商改善開關掣問題。

另外，有兩宗向接受電腦掃描病人落錯鎮靜劑「咪達唑侖」分量的個案，有醫護人員原要向病人使用兩毫克有關鎮靜劑，但將毫克睇錯為毫升，變相向病人落錯兩毫升藥量、即十毫克鎮靜劑，病人接受高出原來劑量四倍的鎮靜劑。另一名病人原本接受三毫克鎮靜劑，最後落錯了十五毫克，同樣接受了高出四倍的劑量。當局建議每一個病房只儲存一種濃度的鎮靜劑，最好避免稀釋程序，以防員工搞錯。

醫院藥劑師學會副會長崔俊明稱，若注射了過多鎮靜劑，會令人血壓下降、心跳及呼吸減慢，若未能及時搶救，隨時會死亡，促請當局檢討使用鎮靜劑程序。