大埔那打素醫院發生醫療事故,一名須以鼻飼喉管餵食的病人,於上周六(23日)接受院方重新插入喉管,但翌日凌晨突然心臟停頓,延至前日(26日)死亡。醫護人員檢視該病人在插喉後接受的X光檢查影像,發現喉管被插入左肺,院方表示非常關注事件,已將個案交死因裁判官跟進。有耳鼻喉科專科醫生指出,喉管誤插入肺部的風險極低,亦懷疑首次檢查病人X光片的醫生出現「走漏眼」的情況,導致悲劇出現。
該名病人早前因吞嚥困難及血氧水平下降,由大埔醫院轉送至大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院接受治療及安排接受鼻飼喉管餵食。在上周六的下午,病人把鼻飼喉管拔掉,需要重新插入喉管。其後病人接受X光檢查,亦按程序抽取胃液樣本作酸鹼測試,均無異常。病人當晚及翌日凌晨經喉管接受營養奶及清水,然後突然心臟停頓,醫護人員立即為病人急救及將病人轉送深切治療部。
當醫護團隊檢視病人早前接受的X光檢查影像紀錄後,發現鼻飼喉管被插入病人左肺。病人情況其後持續惡化,延至前日離世,個案已轉交死因裁判官跟進。
院方表示對事件感到非常難過,已即時向病人家屬致歉及交代事件,並指非常關注事件,已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處通報,並將就事件展開根源分析調查,八星期後提交調查報告。院方亦會繼續與家屬保持密切溝通,適時交代調查結果,並提供可行協助。
有耳鼻喉科專科醫生指出,醫生為病人插入喉管會經過多個程序,確保喉管沒有插錯其他器官。例如,醫生在放入喉管後會充氣,然後放置聽筒在病人左上腹,由於胃部處於人體左上腹,當聽到有氣的聲音便知道喉管已經進入胃部。另外,醫生亦會透過抽取胃液及照X光確保喉管放置正確。
他認為,喉管插錯入肺的機會極低,根據英國的文獻指出,在○五至一一年間只有廿一宗因插喉而死亡個案。因為插喉後從X光檢查中「點都看得一清二楚」,估計事件與「走漏眼」或經驗不足有關,並解釋倘若喉管不幸誤插入肺,營養奶進入肺部容易導致急性肺炎,病人亦會因而「濁到」導致缺氧死亡。