探射燈：醫院頻頻派錯藥 病人命仔危危乎

個案一：降血糖藥調亂 術前病人誤服

Paul的岳母現年八十四歲，確診口腔癌，於二月八日入住瑪麗醫院，並於十一日進行口腔癌移除手術及下顎重組手術。他於九日傍晚探病時，發現岳母獲發的藥物與平日有別，當中未見一粒啡色降血糖藥。追問下，負責護士取出藥袋核對，揭發本應放有降血糖藥「Janumet」的藥袋，被換成白色的酵素消化丸「Combizym」。他透露，當時該護士第一時間指「藥房配錯藥」，並吩咐藥房重新配送藥物。

血糖飆至14度 家屬及時揭發

「如果一直冇發現（派錯藥），血糖偏高，擔心做唔到手術，延誤治療。」Paul推斷，其岳母至少兩度未服降血糖藥，因此手術前的血糖度數一度飆升至十四度，幸及早發現，未有影響手術。本為註冊藥劑師的他，相信普通病人難以察覺。他指派錯藥的常見原因多為藥名或外形相似，但事件中的錫紙包裝及藥袋上的藥名完全不符，質疑護士派藥前未有核對清楚，以及對藥物認識不足。他補充，住院期間護士曾將其岳母的藥物與隔籬床病人調亂，幸及時發現未誤服。他認為岳母已第三次入住瑪麗醫院，院方理應清楚病人及其藥物紀錄，坦言「體諒醫護人手繁忙，但無可避免地對醫院信心下降。」

Paul岳母兩度未服降血糖藥，於手術前的血糖度數一度飆升至十四度。	瑪麗醫院發生藥物事故，誤將酵素消化丸當成降血糖藥。	鄧女士於去年底入住聖德肋撒醫院，護士誤將隔籬床病人的藥物派給她。

「好彩畀病人家屬發現食錯藥！」香港藥學會會長龐愛蘭指，糖尿病人未有服用降血糖藥，可致口腔組織容易潰爛，糖尿病更不受控制，影響腎臟和其他微絲血管。她補充，今次事件不是因為藥名或外形相似而致，把關得當應可避免。

聖德肋撒醫院承認護士未按正常機制核對病人姓名，導致今次事故。	急需改善	龐愛蘭

瑪麗：已致歉並會徹查事件

她建議，醫管局派藥劑師「上房」覆檢藥物，長遠應盡快將非住院病人分流至社區藥房作配藥及詳細諮詢，讓駐院藥劑師專心處理住院病人的藥物問題，並且增設臨床藥劑師，以保障病人安全用藥。

瑪麗醫院發言人承認事件，指醫護人員獲悉事件後立即糾正並通知醫生，經醫生評估後，認為不會對病人造成影響，已向病人及家屬解釋並致歉。院方會徹底調查事發原因，並已透過「早期事故通報系統」向醫管局方呈報。

個案二：錯食隔籬床藥 患者心臟不適

鄧女士於去年十二月十五日因腸胃炎入住聖德肋撒醫院，確診為輪狀病毒及諾如病毒感染。十七日早上，一名護士未有對名及手帶，向她派發十多款藥物。約十時，她聽到隔籬病床的婆婆表示還未食藥，才懷疑自己誤服他人藥物。護士其後承認派錯藥，她誤服包括降血糖、去水及減慢心跳等藥物，雖院方稱藥性輕微，影響不大，但她指當日感到暈眩及心臟不適，餐後血糖一度跌至三度，即使獲安排吊糖水，血糖水平亦未回升，至晚上三度注射葡萄糖針後，凌晨血糖才升至四度正常水平。「入私家醫院都係唔想住到咁逼、咁辛苦。」她坦言，私家醫院護士人手雖較公立醫院充裕，但仍出錯，不敢再入院。

院方：非大事故 無24小時內通報

香港藥劑師工會主席張尹思指，病人誤服多種降血糖藥及心血管藥，加上她本來出現肚屙症狀，導致其血糖水平下降一半。她強調，低血糖可大可小，有機會引起昏迷，甚至致命。她補充，其中一款鄧誤服的藥物「Digoxin」治療指數狹窄，不小心使用或引致中毒，在病人低血糖水平的情況下，可能加重其毒性，建議增設臨床藥劑師，一旦派錯藥，亦可即時介入減少影響。她又指，政府自一五年起雖統一公立及私家醫院的醫療風險警示事件及重要風險事件的呈報準則，惟仍未設罰則，私家醫院亦不會如公立醫院定期出版《風險通報》，「遲咗或者冇通報，公眾未必知。」

聖德肋撒醫院發言人表示，去年十二月十七日，護士未按正常機制核對病人姓名，誤將鄧的藥物與隔籬床病人調亂，事發後已即時通知其主診醫生及藥劑部主管。鄧誤服的藥物含糖尿及心臟科藥物，經檢查後發現無大礙，但其餐後血糖水平下降至三點二度，比正常值四至六度低，故通知糖尿科醫生跟進，至翌日出院已回復正常指標，並於一月二日再安排鄧覆診。因事件並非「可導致死亡或永久受損或具重大公共衞生風險的錯誤處方藥物」的重要風險事件，毋須廿四小時內向衞生署通報，將按普通藥物事故通報程序，二月向署方匯報。

衞生署發言人指根據《私家醫院、護養院及留產院實務守則》，私家醫院須於發現醫療風險警示事件或重要風險警示事件二十四小時內通知衞生署，四星期內交詳細報告。一六至一八年，共三宗重要風險事件涉及錯誤處方藥物。同期共九宗涉及私家醫院未能在二十四小時內通報，衞生署已向有關私家醫院發出勸喻信。

圖／文：專案組