瑪嘉烈輸錯血調查報告 證護士無核對病人身份

【本報訊】瑪嘉烈醫院今年四月發生搞錯病人輸錯血事故,涉事兩名註冊護士接受調查。該院昨公布調查報告,證實護士輸血前無核對病人身份,而且不知道輸血屬高風險程序須由一人完成,不可由其他護士「接力」,護士之間亦溝通不足,交代工作時沒明確指示。該院將就事件按人事程序跟進。社區組織協會幹事彭鴻昌相信,輸錯血在護士專業操守中難以接受,建議醫管局將事件轉交護士管理局跟進。

調查結果指,今年四月六日內科一名年輕護士原定為末期腎衰竭、O+血型的六十三歲男病人輸血。該名註冊護士發現鹽水輸注喉管內有約兩厘米氣泡,嘗試移除喉管釋放氣泡,但未成功,於是暫停輸血程序。

誤將喉管駁至鄰床病人

由於該護士當時要為病房內其他病人派藥,於是交由另一名註冊護士準備新的輸血喉管。第二名註冊護士接手預備新的喉管後,卻誤將喉管接駁至鄰床七十歲患腹膜炎、AB+血型的男病人。第一名註冊護士發現後即時停止輸血,估計輸入少於五毫升血型不對的血液給鄰床病人。

事件中兩名病人已出院,院方亦提供額外有關輸血程序的培訓予年資兩年以內的前線護士。兩名涉事護士仍有上班。該院提醒醫護人員注意輸血過程要核對病人身份。

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