開錯10倍藥東院險害B

東區醫院發生醫生「擺烏龍」險令一名初生嬰兒遭注射十倍藥物慘劇。今年三月東區醫院新生嬰兒深切治療部(NICU)一名初生嬰兒需接受抗生素治療,惟醫生在電腦處方藥物時錯誤輸入十倍劑量;耐人尋味的是,病房護士為嬰兒打針時,又用回正確劑量,結果初生嬰「幸運地」避過一劫。東區醫院承認醫生出錯,但強調病人無受影響,故定性為「險失事件」(near miss),部門已作檢討。

本報接獲投訴指,一名初生嬰兒今年三月十日在東區醫院出生後入住NICU,醫生當晚向他處方抗生素西弗士林(Cefotaxime),但在電腦系統輸入劑量時卻疑犯手民之誤,據投訴人提供的電腦紀錄,顯示醫生將劑量由「26mg」(廿六毫克)誤寫為「0.26g」(零點二六克,即二百六十毫克),相差十倍,並指示在當晚及翌日早上為嬰兒注射,至翌日巡房時發現處方出錯,才作修改。

院方強調非藥物事故

東區醫院發言人證實,該醫生錯誤輸入劑量,但強調病人未被注射錯誤劑量抗生素,因為據醫院紀錄及核實,病房護士兩次注射時,皆使用正確劑量,男嬰的治療未受影響。院方強調這宗並非藥物事故,而是「險失事件」,兒科部門事後已調查及檢討,並改善電腦系統的劑量單位設定,防止事件重演。

院方沒解釋為何護士沒按電腦處方用藥,及由誰人察覺錯誤。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明推測,西弗士林屬NICU常用藥物,病房平日有一定儲備以應急,未必每次都經藥劑部覆核,有可能是護士準備藥物時發現劑量異常而自行糾正。

過量可致紅疹損肝腎

他指該藥常用作治療中度至嚴重感染,例如嬰兒肺炎、腦膜炎及敗血症等,劑量按體重而定,每公斤體重每日五十毫克至一百八十毫克,劑量過多可致腹瀉、紅疹等。他建議初生嬰兒病房應安排藥劑師核對劑量,減少出錯機會。香港藥學服務基金委員蘇曜華補充,嬰兒注射過量西弗士林,若只屬短時間影響不大,惟長期則可影響肝腎功能。

記者陳紹恒、戴碧怡

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