公院亂施藥兩病人遭殃

公立醫院亂開藥險害死病人。醫院管理局最新一期《風險通報》披露,兩名護士疑因藥物知識不足,向一名糖尿病患者錯誤處方高兩倍劑量的胰島素,病人血糖急降並失去意識。另有醫護人員攪亂「每日劑量」與「每小時劑量」,向病人處方多出廿三倍的嗎啡,病人血壓及血含氧量驟降,惟護士及當值初級醫生均沒察覺,繼續注射,直至翌日傍晚始由高級醫生揭發,幸兩名病人最終均康復,有藥劑師認為事件反映部分醫護人員對有危險的藥物認知不足。

涉及亂開藥事故受害者為一糖尿病患者,獲處方皮下注射胰島素,劑量為每日十個單位,惟護士錯誤處方成卅個單位,另一負責核對的護士亦未察覺,病人注射高兩倍的胰島素後神志不清,血糖水平由正常的六點五度急跌至一點一度,幸經搶救後血糖回升,並無大礙。

「每日」量誤填「每小時」

另一宗事故涉及一名需止痛的寧養病人,疼痛組醫生決定經脊髓內注射嗎啡,劑量為每日十五毫升,當值醫生A只在專用表格寫下「15」,沒發現表格上單位是每小時劑量,兩名病房護士不知就裏,照處方每小時十五毫升,較原定劑量高廿三倍。病人當日傍晚血含氧量及血壓急跌,病房人員暫停吊藥,翌日早上當值醫生B仍未發現有錯,將劑量略減為每小時十毫升便繼續吊藥,直至高級醫生C傍晚巡房時始揭發事件,病人當時已有焦慮不安等反應。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明直言事件嚴重,過多胰島素可令血糖急降致腦部受創,高劑量嗎啡則會抑壓中樞神經,令呼吸及心跳停頓。他指現時病房可自行處方某些藥物,但並非每間醫院均有廿四小時當值藥劑師,造成把關漏洞,冀當局正視。公立醫院今年第一季共有廿六宗藥物事故,較去年第四季增加三宗。

醫管局揭體內遺留鉗尖

《通報》又揭露兩宗遺留醫療物料事故。一名病人接受乳房腫瘤切除手術後出院,醫護人員之後發現止血鉗損毀,一節兩毫米鉗尖不翼而飛,急召病人照X光,證實鉗尖遺留患處。另一髖部骨折病人更換人工關節手術後接受掃描,發現其髖臼內遺下二點五厘米長的骨水泥,兩名病人取出異物後均無大礙。

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