調查委員會建議

加強員工對接收樣本及關鍵工序的意識,確實執行每次只處理一個樣本,包括核對病人與化驗室標籤的資料。

指派經驗豐富員工監管及訓練血庫職員。

檢討及統一輸血前的相關化驗工序。

重新審視現行作業程序,並且提供適用於明愛醫院化驗室的清晰工作指引。

向職員重申測試病人血型時,兩次獨立覆檢的重要性,及必須正確記錄結果。

長遠應考慮引入自動配血分析儀,連接現有化驗室資訊系統。

檢討工作場所布局,理順化驗流程。

清楚釐定化驗室各職員角色及職責。

資料來源:醫管局

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