醫生疑貪方便錯劑量
【記者梁麗兒報道】威爾斯親王醫院已成立調查委員會徹查老婦錯服薄血藥「華法林」劑量死亡事故，據悉，專家本周到威院內科專科門診了解醫生診症及開藥單的過程，並接見涉及醫護人員，調查出錯原因，料兩周內交報告。有專家懷疑，涉及醫生在電腦上開藥單時，因「貪方便」致劑量出錯。
威院昨表示，調查委員會由新界東醫院聯網質素及安全統籌專員蘇慶餘任主席，成員包括該院內科及藥物治療學系副部門主管梁誌邦、伊利沙伯醫院神經內科顧問醫生陳曉明等。
或無輸入新處方
有專家認為，事故涉及「醫生唔小心、藥房無發現、家人無留意」三個重點。該名八十四歲女病人原來應服劑量為每日二點二五毫克，但因沒有此劑量的藥丸，故改為隔日交替服兩種不同劑量的華法林，即單數日（odd day）服二毫克，雙數日（even day）服二點五毫克，平均每日為二點二五毫克。但女病人上月十日覆診時，醫生按其最新凝血指數，決定將每日劑量調校為二毫克，疑因「貪方便」，沒有重新輸入新處方，只在電腦系統內刪除雙數日服二點五毫克一項，保留單數日服二毫克。醫生可能只留意「二毫克」字眼，卻無注意是「單數日」，結果變成逢單數日，即隔日服二毫克，等如減半服藥，病人最終腦中風死亡。
醫院藥劑師學會副會長崔俊明建議醫院引入電腦臨床智能系統，當醫生處方高危藥物時，要求雙重核實，或有不正常劑量處方時提醒醫生。他認為服華法林的病人，覆診期應由平均八至十二周，縮短至六周，萬一藥物出錯亦可盡快發現。