糖尿病男子腳痛往伊利沙伯醫院急症室求診，苦候良久，只獲醫生處方止痛藥便遭打發；數小時後有私家醫生認為情況嚴重，把他轉介回急症室，仍不被安排即時入院，直至出現失禁，才送病房，但為時已晚，病人陷入昏迷，翌日不治。由第一次抵達急症室求診至失救死亡，只是短短二十六小時。
預防糖尿病患「可預防死亡」是醫學生畢業試及專科院士試常考試題，原因是糖尿病失控可迅速致死，但病人表徵往往並不顯著，醫生及時察覺、施以正確治療，乃病人活命關鍵。
醫生考試合格不等同可以救活病人，更重要的是懂判別先後緩急、危機觸覺敏銳；對醫管局前線而言，這更是不可或缺的生存技能。急症室醫生八小時一更，看病人數十，扣除上廁所及吃飯時間，每名病人平均只得幾分鐘。若遇上診治危重病人需時，其他病人獲「分配」的時間可能只得兩、三分鐘，等同看一眼、摸一摸了事。初出道缺乏經驗的醫生，診治表面沒有危險徵狀的病人，若在兩、三分鐘內未能洞悉他已瀕臨死亡的事實，便錯失救人一命的最後機會。
如何預防悲劇？首先，醫管局須為每名有糖尿病史的急症室病人即時驗尿驗血，以確定血糖是否大幅超標、血液酸鹼度是否異常、尿液是否含大量酮體，以便迅速準確辨別病人是否急症；其次，須尊重病患及其家屬的判斷，如上述患者已有多年糖尿病經驗，若投訴感覺異常，懷疑病情惡化，醫護豈能聽而不聞？第三，增加急症室人手，使醫生有更多時間為病人作安全穩妥的診治；最後，確保經驗不足的醫生獲足夠支援。