黃斑激光事故 大埔那打素誤用高能量 東區醫院搞錯左右眼

醫院管理局昨日公布兩宗涉及激光眼科程序的罕見事故,兩名病人於本月十二日分別在大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院,及東區醫院接受黃斑激光治療,其中一人治療時,儀器發出的激光能量較擬用能量高,術後病人出現黃斑水腫增多及視力下降;另一名病人原要治療左眼,但被錯誤向右眼注入激光。醫管局就兩宗事件致歉,會成立委員會調查及在八周內提交報告。有眼科專科醫生則批評,今次出錯屬非常「罕見」,直言無理由會出錯。

其中一宗涉及雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人,本月十二日在專科門診接受黃斑激光治療程序。個案醫生在程序進行期間,注意到激光儀器發出的激光能量較原定擬用能量為高,隨即發現微脈衝激光設定出現偏差。醫生即重新調校手術儀器至合適水平,並繼續完成餘下程序。據該醫生其後向主管報告事件,病人於十四日返回醫院檢查,初步發現有黃斑水腫增多及輕微視力下降情況, 醫生已向病人解釋及作出跟進治療和安排進一步檢查。

另一宗個案則涉及東區尤德夫人那打素醫院一名病人,他於十二日在專科門診接受左眼黃斑激光治療程序。兩名護士於治療前在病人左眼眼角旁畫上記號,經確認後,根據醫生早前的安排為病人左眼滴入治療前藥物。但病人進入激光治療室,核對身份後與醫生對坐。眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水後,根據醫生指示在治療進行期間將房內燈光調暗。

射錯眼病人未有不良症狀

但醫生開始程序後,病人卻被右眼注入數發激光,病人當時未有表示不適,醫生其後發現錯誤,隨即停止有關程序,並重新調整儀器至正確位置,完成左眼治療。醫護人員已安排病人在前日覆診及解釋事件。部門將繼續密切監察病人情況,初步未有發現病人出現任何明顯不良症狀。

治療程序經多重步驟標記

醫管局就兩次事件致歉,兩間醫院會分別成立根源分析委員會調查及提出改善建議,會在八星期內向醫管局總辦事處提交報告。醫管局眼科統籌委員會將跟進調查報告,監察醫院執行改善建議的情況,避免再次發生同類事件。

香港眼科醫學院前院長及香港鐳射醫學會前會長周伯展批評,兩宗個案出錯機會非常「罕見」,尤其是將左右眼掉轉,他指,黃斑激光治療程序需有多重步驟及標記,今次助理已清楚點明需做激光的眼睛,直言「無理由出錯」,相信有人涉不謹慎。他補充,黃斑激光治療一般只需十分鐘便可完成,今次涉事的兩名病人最少需要觀察四至六星期,才能夠穩定病情。

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