患急性橫貫性脊髓炎的十六歲姓陳少女,去年底在聯合醫院接受「洗血」治療時,醫院涉連番出錯,包括插入導管時刺穿動脈致出血,其後誤判為靜脈出血,導致少女中風半癱。醫院昨公布調查報告,承認少女中風與插入導管有關,但解釋刺穿的動脈位置遠離超聲波範圍,難以察覺,認為涉事醫生表現合乎標準,事件不涉人為疏忽。對於聯合醫院將責任以臨床罕見併發症,並非醫療失誤去「推得一乾二淨」,家屬直斥難以接受,將自聘獨立專家檢視報告。
負責調查事件的醫管局兒科中央統籌委員會副主席蘇景桓表示,病人去年十一月中進行中央靜脈導管置入術,醫生全程使用超聲波觀察導管插入位置,確認導管正確插在靜脈,而非外界所指的插錯動脈。醫生再將金屬導線及擴張器放入靜脈時,曾感不暢順,推斷是刺穿過靜脈後再刺穿鎖骨下動脈,導致病人出現血胸。惟該動脈位置偏離超聲波照到的範圍,難以察覺,故一度以為是靜脈出血。
病人同日下午被送往伊利沙伯醫院後,始發現病人出現缺血性中風,蘇解釋病人並無涉及延誤治療,指病人中風範圍大及有出血風險,並不適宜接受靜脈血栓溶解治療,伊院同日晚上已為病人進行開腦手術。至於為何伊院的血管掃描能正確發現病人動脈出血,聯合醫院卻誤判是靜脈,蘇指該鎖骨下動脈較難察覺,他自己都要用影像重組技術才看清楚,但強調無論是靜脈或動脈出血,聯合醫院將病人轉院的做法都是合適。
報告雖承認病人少女中風與插入導管有關,但認為導管刺穿動脈導致中風的風險極罕見,少於百分之一;加上鎖骨下動脈受損後,血液一般會向下流向手部位置,但今次卻向上流到腦部導致中風,認為事件只屬罕見併發症,並非醫療失誤。蘇又表示,醫生沒有在術前清楚向家屬交代會出現中風的罕見風險,或令事故發生時家屬較難接受。他建議日後進行相關程序時,連罕見的中風風險亦應向家屬講解。
病人仍留醫伊利沙伯醫院深切治療部,已脫離危險期,但半邊身未能活動,聯合醫院指會安排物理治療及言語治療協助病人康復。聯合醫院行政總監譚錦添昨就事件向病人及家人致歉,形容事件屬「不幸併發症」。
社區組織協會幹事彭鴻昌質疑「個報告講到冇人錯,冇乜地方需要改善咁」,既然醫生按既定程序做事,何以在超聲波引導下仍刺穿動脈,「唔單止刺穿靜脈,連位置較落嘅鎖骨下動脈都穿埋,可想而知刺得幾深。」他又批評醫護涉及疏忽,按家屬說法,病人轉院前已向醫護提及病人有中風迹象,包括兩眼「歪埋一邊」,惟醫護未認真對待,亦無去檢查病人狀況,做法不理想。