復甦器漏駁氧氣樽 伊院肺炎病漢不治

伊利沙伯醫院發生醫療事故,該院內科醫護人員上月廿八日將一名呼吸衰竭的危殆病人轉送深切治療部時,原本應駁上氧氣樽使用膠囊復甦器,並以人手方式為病人供氧,但後來竟發現膠囊復甦器一直無接駁上氧氣樽,換言之,病人轉房的兩分鐘期間,沒有吸入純氧,只吸入環境空氣,病人最終送抵深切治療部兩日後不治。醫院已向家屬致歉,並將個案轉交死因庭跟進。該院亦有就事故呈報醫院管理局總辦事處,會成立調查小組,料八周內完成調查。

專家形容屬於低級錯誤

有專家指,仍需深入調查兩分鐘呼吸環境空氣是否致命關鍵,但膠囊復甦器本身是常用急救工具,無為危急患者接駁氧氣樽屬低級錯誤,但相信是情況太緊急才「忙中有錯」。

據悉,該名長期病患男子年約五十歲,在上周四(27日)因嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,醫護於翌日早上為病人插喉並接駁呼吸機輔助病人呼吸。惟病人情況於同日下午轉差,並出現敗血性休克,血含氧量持續下降。醫護曾為病人處方高劑量強心藥及提升呼吸機的支援,但病況並無好轉。

曾停心跳 兩日後死亡

直至該晚十時許,由於病人情況非常危殆,消息指當時一名內科醫生、一名護士及一名支援組職員即時轉送病人往深切治療部。由於病人本身安裝的呼吸機不能跟隨運送,故運送期間醫護以膠囊復甦器取代,並以人手泵氣輔助病人呼吸,期間醫護人員有監察病人維生指數。據悉,負責的醫護並無帶同氧氣樽同行,兩分鐘的轉送過程中,有人一直按動氣泵,不過只是泵入環境空氣,而非來自氧氣樽的純氧。

伊院稱,病人送抵深切治療部後,醫護有繼續監察病人脈搏,並即時為病人重新接駁上呼吸機。惟病人五分鐘後心跳突然停頓,醫護人員立即急救,病人其後恢復心跳。其後醫護回顧轉送過程時,始發現運送病人期間,膠囊復甦器無駁氧氣樽。醫護人員即時與家屬會面解釋事件,並通報醫院。病人延至星期日(30日)早上死亡。

院方致歉 案交死因庭

該院對病人離世感難過,並於昨日再與家屬會面詳細交代和致歉。個案已交死因庭跟進,該院亦透過醫管局早期事故通報系統向總部呈報事件,會深入調查及避免同類事件再發生。

香港危重病學會前主席殷榮華表示,病人情況本身已非常嚴重,轉送期間無接駁氧氣樽攝入氧氣,對病情一定會造成影響。他說,環境空氣的含氧量僅為百分之二十一,呼吸衰竭需深切治療部協助的病人,均需要五成以上含氧量輔助,而氧氣樽提供的是百分百純氧。至於兩分鐘內使用環境空氣是否致命關鍵,他認為仍要視乎醫護轉送期間有沒有監察病人的血氧情況,故需深入調查才可下定論。

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