公院兩護睇漏眼 亂打針險害死人

【本報訊】公立醫院亂注射藥物險害死病人。醫院管理局最新一期《風險通報》披露去年第四季多宗公立醫院醫療事故,兩名護士連環出錯兼「睇漏眼」,為正常病人注射降血糖的胰島素,至病人頭暈冒汗始爆出問題;亦有醫護「左右不分」,左眼做白內障手術者卻遭在右眼注射麻醉藥。有藥劑師說錯誤注射胰島素,嚴重可令腦部受創甚至死亡,事件反映醫護警覺不足。

左眼做手術 右眼打麻醉針

誤打胰島素事件涉及兩名護士,護士A先以血糖測量儀檢查病人血糖及血紅蛋白水平,記錄病人血糖指數屬血糖過高的十五點六度,同時將病人血液樣本送往化驗室檢驗。護士B根據護士A記下的讀數填寫病歷紀錄後為病人注射胰島素。病人後來暈眩及冒汗,醫護再為他量血糖,發現已跌至屬過低的二點四度,即時注射葡萄糖。最終再由另一名護士C翻閱化驗室驗血報告,顯示病人最初度出血糖指數應是正常的五點六度,而非十五點六度。醫管局認為,須加強監察為病人量血糖的流程。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指事件嚴重,過多胰島素可令血糖急跌致腦細胞壞死,繼而令呼吸及心臟停頓,甚至死亡,事件反映部分醫護人員對有危險藥物的警覺性不足。

《通報》又揭露有醫護於手術「左右不分」。左眼需接受白內障手術但遭醫護在右眼球注射麻醉藥,後來被護士發現出錯,幸病人雙眼不受影響。

另外,同期亦有多宗手術後遺留物件事故,病人二○一一年八月接受切除部分髕骨手術,並在右膝植入一個金屬圈。去年六月他再接受手術取出金屬圈,但醫生沒有再照X光確定線圈位置,只靠手術中途利用覆蓋範圍有限的X光,惟找不到線圈。兩個月後病人再覆診照X光,發現線圈已斷並跌到脛骨位置,要再開刀取走。另有病人接受全髖關節置換手術後,消毒手術工具的人員發現一個刨骨器損毀,病人接受掃描,發現碎片留在髖骨附近,需做手術拿走。

另外,一名初生嬰兒因呼吸窘迫症需插喉呼吸,醫生處方可撐開肺泡藥物,利用另一條導管,伸入已插進嬰兒體內的氣管喉注射藥物。一名護士之後修剪氣管喉,卻大意將輸送藥物導管一併剪斷,一段約十八毫米碎片跌入嬰兒體內,十二日後才經糞便排出。

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