公院病人誤打13倍麻醉藥

【本報訊】公立醫院的藥物事故一籮籮。醫院管理局最新一期《風險通報》揭露近期發生十二宗包括五宗危險藥物的藥物事故,包括藥物稀釋和輸注速率出錯,致病人接受逾十倍麻醉藥或嗎啡鎮靜劑,另有護士「擺烏龍」誤將止痛藥當生理鹽水為病人打點滴。藥劑師指上述藥物如服用過量,會抑壓中樞神經,嚴重可致命。

五宗危險藥物事故中,除調亂生理鹽水及止痛藥外,有醫生口頭要求處方強效止痛藥,病人卻使用了氣管舒張劑,事後懷疑與兩種藥物名稱相似有關;另有兩宗涉及輸注速率出錯,原本為病人每小時注射一毫升麻醉藥「咪達唑侖」,變成每小時十四毫升,令病人接受多十三倍藥量。另一病人每小時注射兩毫升嗎啡,卻錯誤注射每小時廿三毫升,藥量多出十點五倍。稀釋出錯涉及應以三十毫升生理鹽水,稀釋十五毫克咪達唑侖,最後只用了十五毫升鹽水去稀釋,稀釋量減少一半,導致病人接受劑量亦增加。

當局建議除非有緊急情況,否則醫護不應以口頭處方藥物,需以白紙黑字列出處方,尤其名稱相似的藥物。為病人輸注危險藥物時,亦應時刻監察其情況及輸注速度,尤其用藥首五分鐘。另有兩宗事故涉及形聲相近藥物,其中降血壓藥「雷米普利」及降血糖藥「格列美」因包裝相似及擺放位置接近,致醫護派錯藥;降血糖藥「甲福明」及降血壓藥「甲基多巴」因名稱相似,亦曾被混淆而出錯。當局建議員工分開儲存外形或名稱近似的藥物,用藥前要核實藥名及處方。

影響中樞神經可致命

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明稱,止痛藥、麻醉藥及鎮靜劑,如服用過量會影響中樞神經,抑制呼吸及心跳,對長者及兒童尤其危險及可致命。「鹽水可吊足全日,如畀錯強效止痛藥,對病人就好危險」。他建議醫護人員應避免口頭開藥,當護士取得醫生口頭處方後,雙方應核實,另可向藥劑師作核對,以免影響病人。社區組織協會幹事彭鴻昌認為,當局應不隱瞞地列出每宗事故對病人的影響,以警惕前線醫護要小心及用心工作,保障病人安危。

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