公 立 醫 院 醫 療 失 誤 事 故 愈 揭 愈 多 , 醫 管 局 本 月 初 設 立 的 通 報 系 統 , 公 布 第 二 宗 醫 護 人 員 擺 烏 龍 的 報 告 。 聯 合 醫 院 化 驗 室 人 員 錯 調 兩 名 病 人 的 血 液 樣 本 , 令 化 驗 結 果 一 併 調 亂 , 造 成 一 個 無 貧 血 的 長 者 白 白 輸 了 兩 包 血 ; 剛 分 娩 失 血 的 女 病 人 卻 延 誤 輸 血 至 少 十 小 時 , 兩 人 仍 留 醫 , 情 況 穩 定 。
院 方 指 出 , 事 發 時 正 值 負 責 處 理 血 液 樣 本 的 電 腦 系 統 例 行 維 修 , 改 由 人 手 操 作 , 相 信 是 化 驗 室 程 序 出 錯 。 院 方 已 就 事 件 向 病 者 家 屬 交 代 及 致 歉 , 並 成 立 獨 立 調 查 委 員 會 跟 進 , 六 周 內 提 交 報 告 。 事 發 時 當 值 的 兩 名 化 驗 室 人 員 現 仍 有 上 班 , 要 待 調 查 報 告 確 定 誰 人 出 錯 , 院 方 才 按 程 序 採 取 紀 律 處 分 。
兩 名 受 影 響 病 人 分 別 為 七 十 三 歲 、 患 有 老 人 癡 呆 症 及 心 臟 病 的 男 長 者 , 在 十 一 樓 老 人 科 留 醫 ; 以 及 剛 分 娩 的 廿 四 歲 產 科 女 病 人 , 在 四 樓 留 醫 。 聯 合 醫 院 行 政 總 監 陸 志 聰 昨 表 示 , 事 發 於 本 月 十 四 日 凌 晨 , 院 方 為 兩 人 抽 血 化 驗 , 因 標 籤 調 亂 , 驗 血 結 果 亦 因 而 「 搞 錯 」 。 但 他 強 調 並 非 「 輸 錯 血 」 , 院 方 沒 有 配 錯 不 對 血 型 的 血 液 輸 給 病 人 。
化 驗 室 人 員 出 錯
陸 志 聰 初 步 相 信 事 件 是 化 驗 室 出 錯 。 他 指 出 , 正 常 程 序 是 病 人 的 血 液 樣 本 在 病 房 及 化 驗 室 均 透 過 名 為 臨 床 指 令 系 統 處 理 標 籤 程 序 , 但 事 發 當 日 凌 晨 至 早 上 六 時 期 間 , 電 腦 系 統 進 行 例 行 維 修 及 檢 查 , 改 由 人 手 處 理 。 病 房 人 員 要 在 寫 上 病 人 基 本 資 料 的 表 格 及 血 液 樣 本 貼 上 標 籤 , 之 後 送 往 化 驗 室 。 當 病 人 的 血 液 樣 本 送 到 化 驗 室 時 , 工 作 人 員 要 以 人 手 , 分 別 將 兩 個 預 先 印 好 的 病 人 電 腦 條 碼 標 籤 貼 上 表 格 及 血 液 樣 本 上 。 但 懷 疑 有 人 出 錯 , 將 女 病 人 的 標 籤 貼 上 男 長 者 的 表 格 或 血 液 樣 本 上 , 然 後 用 掃 描 器 將 資 料 輸 入 電 腦 , 結 果 當 完 成 化 驗 血 液 後 , 變 成 是 男 長 者 貧 血 。 化 驗 結 果 送 抵 病 房 後 , 醫 護 人 員 再 按 正 常 程 序 為 男 長 者 配 血 。
翌 日 , 醫 生 發 現 產 後 失 血 的 產 婦 仍 不 適 , 血 色 素 只 有 六 點 二 , 較 正 常 低 , 再 檢 驗 後 證 實 貧 血 , 對 前 一 日 的 化 驗 結 果 起 疑 , 追 查 之 下 始 揭 發 事 件 。
兩 病 人 情 況 穩 定
陸 志 聰 強 調 , 兩 名 病 人 現 時 情 況 穩 定 : 「 初 頭 擔 心 男 長 者 因 輸 血 過 多 , 影 響 心 臟 或 腎 臟 , 但 至 現 時 都 冇 事 , 日 後 風 險 會 更 加 低 。 」 他 說 , 每 月 第 二 個 周 日 凌 晨 為 電 腦 例 行 檢 查 及 維 修 , 選 擇 此 時 段 , 已 顧 及 工 作 量 較 少 , 盡 量 減 低 改 用 人 手 操 作 的 風 險 。
事 發 後 , 聯 合 醫 院 按 本 月 成 立 的 嚴 重 醫 療 事 故 呈 報 系 統 , 呈 報 醫 管 局 總 部 , 並 按 機 制 成 立 獨 立 委 員 會 調 查 事 件 。 該 系 統 設 立 翌 日 , 即 發 生 伊 利 沙 伯 醫 院 醫 護 人 員 誤 以 為 清 水 是 消 毒 藥 水 , 將 未 消 毒 的 儀 器 用 於 病 人 。
香 港 醫 務 化 驗 師 協 會 理 事 長 龍 福 昌 指 出 , 凌 晨 時 分 人 手 少 , 加 上 電 腦 系 統 維 修 , 令 化 驗 人 員 處 於 緊 張 和 壓 力 大 的 環 境 中 工 作 。