一出錯成千古恨 一嶽錯累百萬人
17/10/2007

出 錯 成 癮 的 醫 院 管 理 局 , 其 轄 下 的 聯 合 醫 院 又 再 發 生 醫 療 事 故 。

事 情 發 生 在 一 名 七 十 三 歲 的 長 者 及 一 名 二 十 四 歲 剛 分 娩 的 女 子 身 上 , 醫 生 為 二 人 驗 血 , 但 化 驗 室 卻 將 兩 名 病 人 的 血 液 樣 本 對 調 , 結 果 醫 院 為 該 名 並 沒 有 貧 血 的 長 者 輸 了 兩 包 血 , 而 剛 生 產 的 女 病 人 本 來 有 嚴 重 的 貧 血 , 由 於 錯 調 的 報 告 顯 示 她 沒 有 貧 血 , 故 一 直 沒 有 得 到 輸 血 , 直 至 當 值 醫 生 發 現 病 人 的 情 況 有 異 , 臉 色 蒼 白 , 再 加 檢 驗 的 情 況 下 , 才 急 忙 補 救 為 她 輸 血 。

院 方 聲 稱 目 前 兩 人 情 況 都 穩 定 , 並 沒 有 受 到 調 亂 驗 血 報 告 的 影 響 。 其 實 , 事 情 並 非 院 方 所 輕 描 淡 寫 的 那 麼 簡 單 , 因 為 就 這 次 醫 療 錯 誤 來 說 , 七 十 三 歲 的 長 者 在 沒 有 貧 血 情 況 下 被 輸 兩 包 血 , 極 可 能 會 加 重 他 心 臟 的 負 荷 , 並 影 響 腎 部 的 運 作 , 對 這 種 高 齡 長 者 來 說 是 一 種 嚴 重 威 脅 ; 至 於 那 急 需 輸 血 的 貧 血 女 病 人 , 更 可 能 會 因 延 遲 了 輸 血 , 造 成 生 命 危 險 。 這 次 醫 療 錯 誤 沒 有 造 成 嚴 重 事 故 , 只 能 說 是 相 當 幸 運 的 事 。

很 多 人 以 為 , 醫 院 每 天 需 要 照 顧 大 量 病 人 , 偶 然 間 出 錯 在 所 難 免 , 這 種 觀 念 是 非 常 錯 誤 的 。 因 為 , 醫 療 工 作 , 尤 其 是 某 些 極 為 重 要 的 部 分 , 如 驗 血 、 輸 血 、 外 科 手 術 等 , 是 絕 不 能 出 錯 的 。 比 如 說 , 飛 機 是 所 有 交 通 工 具 中 事 故 最 少 的 一 種 , 但 一 出 錯 就 會 釀 成 嚴 重 災 難 , 所 以 , 相 對 汽 車 等 交 通 工 具 來 說 , 飛 機 在 維 修 檢 驗 時 更 需 要 一 絲 不 苟 , 要 求 零 錯 誤 。 同 樣 , 醫 院 化 驗 室 是 相 當 重 要 的 部 門 , 稍 有 出 錯 , 便 會 釀 成 大 錯 。 但 醫 管 局 轄 下 的 醫 院 屢 屢 出 錯 , 駭 人 聽 聞 的 消 息 時 時 發 生 , 這 絕 對 是 不 可 原 諒 的 事 , 醫 管 局 應 作 嚴 肅 的 檢 討 , 向 市 民 作 一 合 理 交 代 。

世 界 著 名 的 管 理 法 則 「 木 桶 定 律 」 指 出 , 一 個 木 桶 能 裝 多 少 水 , 並 不 是 決 定 於 最 長 的 木 板 , 而 是 決 定 於 最 短 的 木 板 。 如 果 將 醫 管 局 喻 為 一 個 大 木 桶 , 那 醫 管 局 的 資 金 、 設 施 、 制 度 、 管 理 等 , 就 是 組 成 這 個 木 桶 的 木 板 , 任 何 一 塊 木 板 的 短 缺 都 會 影 響 醫 管 局 的 發 展 運 作 。 我 們 可 以 發 現 , 醫 管 局 資 源 充 足 、 硬 件 完 善 、 制 度 正 常 , 唯 一 令 人 沒 有 信 心 的 只 是 他 們 的 管 理 層 。 也 就 是 說 , 這 塊 最 短 的 木 板 , 就 是 以 食 物 及 生 局 局 長 周 一 嶽 為 首 的 管 理 層 , 所 有 的 問 題 , 也 正 是 由 這 缺 口 流 出 來 的 。

醫 管 局 每 年 有 三 百 多 億 元 的 撥 款 , 但 在 周 一 嶽 的 管 理 下 , 資 源 並 沒 有 得 到 合 理 運 用 , 醫 管 局 肥 上 瘦 下 已 是 人 所 共 知 的 弊 病 , 局 內 年 薪 兩 三 百 萬 元 的 高 層 多 達 數 百 人 , 但 前 線 工 作 人 員 卻 慘 遭 刻 薄 , 以 致 近 年 來 流 失 了 不 少 人 手 , 造 成 前 線 醫 療 人 員 的 嚴 重 短 缺 ; 香 港 醫 療 系 統 的 硬 件 設 備 在 東 南 亞 可 說 首 屈 一 指 , 但 由 於 管 理 不 善 , 也 未 能 得 到 充 分 運 用 。 本 來 , 香 港 公 共 醫 療 系 統 運 作 多 年 , 制 度 應 該 已 經 過 一 定 的 考 驗 , 但 在 周 一 嶽 等 人 的 領 導 下 , 屢 屢 犯 錯 , 幾 乎 每 隔 幾 天 就 會 發 生 一 宗 駭 人 聽 聞 的 事 故 , 開 錯 藥 、 打 錯 針 、 輸 錯 血 、 動 錯 手 術 、 搞 錯 病 人 的 檢 驗 單 , 連 殮 房 的 屍 首 亦 多 次 被 調 亂 , 其 負 面 新 聞 之 多 之 離 奇 , 實 在 令 人 不 忍 卒 睹 !

令 人 不 解 的 是 , 這 屢 屢 犯 錯 、 管 理 無 方 的 問 責 局 長 , 卻 仍 然 可 以 獲 得 政 府 頒 贈 紫 荊 勳 章 , 難 道 政 府 要 表 揚 的 , 是 周 局 長 的 勇 於 犯 錯 ? 看 來 香 港 市 民 應 該 留 意 , 到 底 特 區 政 府 這 大 木 桶 , 還 有 多 少 塊 需 要 更 換 的 短 木 板 , 以 免 七 百 萬 人 的 利 益 , 在 他 們 的 錯 誤 之 下 無 聲 的 流 失 !