鼻胃喉誤插肺部 公院病人終不治

風險通報指，一名患酒精依賴的病人，因吸入性肺炎入院，當時言語治療師發現他有吞嚥困難，加上考慮到肺炎風險，建議插鼻胃喉餵食。病人期間曾兩度拔出鼻胃喉，醫護多次為他重新插入喉管，餵食前醫護為他進行酸鹼度測試及X光檢查，結果一切正常，故醫護透過鼻胃喉為他餵食牛奶。

醫局檢視程序 加強醫護認知

不過，病人在餵食後的翌日出現心臟驟停，最終不治。院方其後檢視早前進行的X光檢查，才發現鼻胃喉錯誤被插在病人左邊肺部。有關個案已轉交死因庭跟進，醫管局檢視後認為，應加強醫護以X光掃描確認鼻飼喉管位置認知，同時檢視抽取胃液樣本作酸鹼測試確認位置的程序。

另有一名患腎盂輸尿管狹窄的病人，原本擬接受左輸尿管鏡及擴張術，惟醫護在手術前的核對程序時，未有確認病人手術部位，醫生在進行手術時誤將輸尿管鏡插入其右輸尿管，並進行擴張術。術後醫生發現手術部位有誤，與專家商討後，決定再為病人進行該手術。

多宗個案涉及醫療物料遺體內

至於遺留醫療物料在體內的個案，其中一名病人因踝關節骨折，須進行開放性復位及內部固定術，病人於手術一年後需到醫院取出植入的固定物。醫生為病人進行手術取出固定物前，有進行X光檢查，惟當時未有發現其中一個金屬墊圈，至手術後醫生再為病人照X光才發現病人體內仍有一個長三點五毫米的金屬墊圈，並須再進行手術取出。

另有一名住在安老院的病人須插鼻胃喉餵食，該病人有一日因懷疑誤吞紗布被送往急症室，期間曾一度移除鼻胃喉，惟後來進行腹部X光檢查發現其胃部有不明物體，再進行檢查方證實該物體為鼻胃喉碎片。其餘有三宗個案分別涉及紗布、傷口敷料及抽痰管碎片遺留體內。另外，風險通報亦呈報一宗住院病人自殺個案，並有十宗「重要風險事件」，包括九宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身份。醫管局發言人指局方已深入檢討及分析事件根源，並提出建議防止發生同類事件。