孕婦剖腹針頭遺肚逾年

醫院管理局新一期《風險通報》揭示,公立醫院今年首季合共呈報七宗醫療風險警示及廿宗重要風險事件,與去年第四季分別有五宗及廿九宗相若。在今季呈報事件中,有孕婦於剖腹產子後相隔一年,才發現下腹遺留麻醉針針頭並需做手術將其取出;亦有病情嚴峻癌症病人接受靜脈導管植入手術後六小時,始知遺留鋼絲於體內。醫管局指出,此類事件反映醫院有需要檢視手術用具點算系統。

兩病人手術後鋼絲留體內

下腹遺留麻醉針針頭的個案,該名產婦於前年十二月誕第二胎,直至去年十二月底下腹持續感到不適,經檢查電腦掃描和照X光後,發現左腹內有一支形狀又長又幼的異物,今年初經手術後取出針頭,估計是剖腹生產手術期間,醫生縫合傷口和進行麻醉程序時遺下。

另有兩宗個案與遺留靜脈導管鋼絲有關,其中一名患肛門癌病人接受切除手術後,順利植入脈導管,但醫生和護士術後均未有完成既定檢查程序,直至四小時後始有護士揭失誤,前後隔六小時才為病人照X光,同類情況亦發生在另一名入住兒科深切治療部病人上,兩名病人最後有驚無險,完整取出鋼絲。

反映醫護人員不熟悉程序

連同上述個案,今年首季錄得五宗在病人體內遺留工具的醫療風險警示事件。醫管局批評,事件反映醫護人員不熟悉相關程序技術,未遵守程序檢查用具是否已取出,有需要檢視現行手術用具點算系統。其餘兩宗醫療風險警示事件,包括一宗長者病人自殺死亡和一宗未經通知醫護人員接走初生嬰兒事件。

至於在廿宗重要風險事件中,有一宗為錯辨病人身份而處方不必要藥物事件,其餘十九宗為錯誤處方藥物事件,原因包括醫護人員在電腦系統輸入資料時串錯藥名丶注射嗎啡等藥物劑量不當丶未能分辨錯誤劑量的處方等,當中兩宗涉及已知病人過敏藥物丶三宗危險藥物丶四宗抗凝血藥物丶兩宗胰島素丶八宗其他。涉事病人未有出現過敏或嚴重不良反應。

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