公院開錯藥 心臟病人急輸血保命

這宗重要風險事件個案的病人因年紀太大，經心臟科醫生評估後不適宜進行「通波仔」手術，負責的急症室醫生遂為病人進行血栓溶解治療，處方六千個單位的血栓溶解劑。該醫生其後翻查病人藥物紀錄，才驚覺病人正服用薄血藥「華法林」。服用薄血藥的病人一般不宜再接受血栓溶解治療，否則容易內出血。

重提開漏藥致鄧桂思悲劇

公院「睇漏」病人藥物紀錄事故頻生，今次的《風險通報》更重提聯合醫院開漏抗病毒藥物致病人鄧桂思肝衰竭死亡事件，因醫生「睇漏」鄧是乙肝帶菌者，處方了高劑量類固醇導致悲劇發生。《風險通報》檢討這宗不幸事故，建議改善電腦提示視窗系統，提醒醫生在處方免疫抑制藥物時檢視清楚病人的乙肝紀錄等。

至於第二季的醫療風險警示事件多達十三宗，當中九宗屬遺留醫療物料在病人體內個案。

開腦病人鐵夾遺頭皮6天

有病人因血管瘤進行開腦手術，醫生術後發現其中一個用以撐開頭皮、手指頭般大小的鐵夾不翼而飛，病人六日後做電腦掃描始發現鐵夾遺留在頭皮下位置，累病人要捱多一刀取出。另外，有產婦分娩後出院翌日，竟在下體拔出不知明的棉花，醫院為她進行陰道鏡檢查及陰道掃描沒有發現異常；事後發現拔出的棉花屬分娩時用以止血的棉球，證實是醫護人員錯誤遺留病人體內。另一宗同類型事故是一名患子宮頸癌的女病人因陰道出血，醫生用了兩塊長紗布為她止血，結果其中一塊遺留體內，病人最後自行在陰道取出。