伊院壞雪櫃 70包血恐報廢

【本報訊】伊利沙伯醫院一個手術室雪櫃上周六「跳掣」,溫度升高,故障發生八小時後才被發現,七十包血液可能變壞,一名剖腹產子的婦人輸入其中兩包,暫時情況穩定。院方初步調查顯示,儲存血包的雪櫃警報系統雙重失誤,雪櫃本身的警報無響,接駁護士站的警報系統亦出事,以致未能及早發現。院方聯同機電工程署跟進事件,調查報告將於六至八周內完成。今次是公立醫院不足一年內,第二次因壞雪櫃而糟蹋寶貴血液,兩次均發生於九龍中醫院聯網。

伊院一名手術室護士前日(十日)凌晨例行巡查時,發現手術室二樓儲存血液的雪櫃故障,檢查後疑雪櫃內壓縮機故障致電力「跳掣」,存放的六十八包血液確定不能用。手術室四樓的另一雪櫃繼續運作,病人服務未受影響。

手術室職員檢查壞雪櫃外的溫度圖發現,雪櫃溫度由上周六(九日)約下午四時起開始升高,達攝氏十二度至十三度,超過儲存血液的攝氏兩度至六度之間。

護士翻查輸血紀錄後,證實一名剖腹生產的孕婦上周六晚上約十時產子後需輸血,輸入其中兩包可能已變壞血液。醫生已為產婦安排各項血液及細菌感染檢查,暫時情況穩定,並向她與家人解釋事件及致歉。院方指產婦受感染機會低,她在生產過程中曾注射抗生素,院方繼續監察其情況。

雙重保障失效 未響警報

院方解釋,儲血雪櫃設雙重保障,如雪櫃不正常操作會響警號;雪櫃亦設獨立監察系統,訊息同時轉駁至二十四小時有人值班的手術室工作站,即時通知職員處理。結果雙重保障均失誤,要靠例行巡查才揭發事故,每日兩次巡行例查時間為凌晨十二時及早上八時。初步調查發現,雪櫃連接護士站的警報系統接駁不正常,以致未響起警報。院方已要求機電署即時檢查所有重要儀器的警報系統,並提醒員工避免同類事件發生。

婦產科專科醫生靳嘉仁指出,不論剖腹或順產,產婦都有機會大量出血,需要輸血補充。血液儲存溫度雖然只升溫數小時,未必孳生大量細菌,但血液中紅血球和血小板等成分或變壞,輸了血也不能達到補充失血作用,可能出現貧血。紅十字會輸血服務中心顧問醫生李卓廣表示,正常情況下,血包從雪櫃中取出至為病人輸入,血包亦逗留於室溫水平,故他認為儲存血液的溫度略升高,細菌孳生機會很低。

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