醫管局調查伊利沙伯醫院調亂嬰兒、錯打過期疫苗等事故，據聞已有結論，且一如所料指「前線不跟程序辦事」，即又是錯在前線。補救方法是引入如核發電或民航服務的嚴格安全程序。例如，醫生用電話發指示，接收一方須把指示完整複述一次，不得只說「知道」了事，運作須如正副機師互相監察，互補不足。
把醫管局醫院改造為「高可靠度機構」的構想說來動聽，但說穿了只是管理層故技重施，迴避問題核心、用堂皇措辭包裝卸責藉口而已。建構「高可靠度機構」，並非引入規範前線的安全程序便行。單是考慮引入安全程序一項，便不能只局限於前線。管理層對於系統整體安全責無旁貸，因此要做好醫療事故預防，他們絕不能嚴人寬己，須以身作則，率先檢討自己缺失，並制訂規範管理層的安全程序，以及不按程序辦事的罰則。
若管理層的結論是「前線不跟程序辦事」，那還有需要訂立新程序嗎？只要確保前線依足程序便行。若現行程序根本不夠安全，那便明顯是管理層的缺失，因為這些程序本來就是由他們制訂，指前線不跟程序而肇事，只是推卸責任。
把全世界的安全程序搬到醫管局，也不能把它變成最安全可靠的「航空公司」。因為醫管局用的是如破爛「飛機」一樣的漏水醫院，如劣質燃料一樣的發霉藥，再加上長期超載，不天天「機毀人亡」，已是幸運之神眷顧。