2.嬰兒Y於2:24am出生，洗澡後放入左手邊的保溫箱，因育嬰室位置不足，原來的10號嬰兒床放在門外。

3.護士原打算送嬰兒X給母親餵母乳，但錯誤抱起嬰兒Y便放於嬰兒X的25號床上，之後一直留在25號嬰兒床上。

4.護士與病房助理編出兩名嬰兒的二維條碼腳鈪，病房助理發現門外的10號空床，以為屬於在保溫箱內的嬰兒X，沒有核對兩嬰的手鈪，只根據床號為嬰兒戴腳鈪，錯誤持續。