育嬰室擠迫易出錯
本身是屯門醫院婦產科部門主管的調查小組主席張啟斌昨表示,已會見所有涉事的醫護人員,並視察產房及產後病房重組案情,發現第一步出錯為護士,原應將育嬰室內的嬰兒X由保溫箱放入廿五號嬰兒床,送往其母餵奶,卻錯抱嬰兒Y,導致「一條龍」出錯。該護士之後與病房助理編印二維條碼腳鈪,準備為兩名女嬰戴帶時,只核對腳鈪與床號資料正確,無覆核與手鈪資料不符,釀成事故,兩名母親錯哺母乳及照顧別人女兒多日。
調查又發現,上月七日凌晨事發時,育嬰室內共有五名嬰兒,但育嬰室面積狹小,只可放置四張嬰兒床,致嬰兒Y的床放於門外,或令員工「順手」將嬰兒放錯床。張認為伊院育嬰室比其他醫院擠迫,屯門醫院育嬰室可放十張嬰兒床,建議伊院擴大育嬰室面積。張稱:「調錯BB成個醫管局有產科病房都會發生,依家最緊要唔好重蹈覆轍,所有醫院嘅產科專家都會傾改善措施。」
伊院行政總監熊志添指,出錯護士在該院工作兩年,為一名資深及有助產士資格的員工,另一名病房助理在該病房工作一年。他強調,兩人僅一時疏忽或不小心犯錯,故無停止兩人職務,調離產後病房後仍在婦產科部門工作,將接受紀律研訊。研訊委員會由非院方人士組成,包括九龍醫院復康科部主管張光宇、佛教醫院行政總經理劉楚貞及屯門醫院婦產科部門運作經理葉秀蘭,預計四周後有結果。
簡化核對病人資料
伊院將按照調查小組建議,簡化核對病人資料程序,避免員工因工序繁複出錯,預計四至六周落實建議。熊志添下周一將再會見兩名嬰兒的父母,交代調查結果。
社區組織協會幹事彭鴻昌認為,由非伊院人士研判伊院犯錯員工,較過往醫管局視紀律處分為「內部程序」,拒披露詳情有進步,建議委員會加入病人代表,亦應公開研訊結果,「好似醫委會紀律聆訊,專業自主都要公開、透明,公眾先有信心。」
李國麟稱,紀律研訊最重要是公平,批評該局以往不容許工會代表或律師陪同受調查員工應訊,最近才准由另一名員工陪同。