撈亂藥醜聞醫局又搵人祭旗

荃灣戴麟趾夫人分科診所派錯藥事件,再次突顯醫院管理局視病人生命如草芥。出錯診所至今已為五十九名病人換藥,發現有十人的糖尿病藥出錯,每包混入介乎一至十六粒降血壓藥;藥劑師及醫生均指,若病人本身患血壓低或心臟病,即使誤服一粒降血壓藥都可致命。醫管局昨就事件道歉,初步相信屬人為錯誤,會作出警惕性懲罰,又急召七大醫院聯網的藥劑主管開會,檢討近日連串失誤。

消息透露,涉及今次事件的診所配藥員早前將多樽每樽一千粒的糖尿病藥「格列苯脲」再包裝,分別包裝成三十粒或六十粒一包,期間誤將一樽剩下小量降血壓藥「地爾硫酉僉」的藥樽共同存放,惟配藥員當時並無察覺該藥樽的藥物標籤有異,加上兩藥均為白色及呈橢圓形,故不慎混合包裝,直至藥劑師檢查病人藥物時,才發現事件。

十人糖尿病藥混降血壓藥

戴麟趾診所截至昨日為止,共聯絡了六十三名疑受影響病人,其中五十九人已到診所換藥,其餘四人會於今明兩日換藥。診所發現回收藥物中,有十人的糖尿病藥包混入降血壓藥,每包有一至十六粒

醫管局主席胡定旭昨日對事件表示遺憾及失望,初步調查顯示,當中涉及人為錯誤,向受影響病人道歉,並檢討現行派藥機制。被問及如何處分出錯員工,胡稱,任何懲罰都會考慮,且會作出警惕性懲罰。

署理食物及衞生局局長梁卓偉亦指,派錯藥事件完全不能接受,診所無理由將糖尿病藥及降血壓藥混亂。「連串事故睇到更深層次嘅根本問題,如指引、機制、監察或呈報系統嘅問題,甚至員工態度粗疏等」。他希望前線員工於執藥及派藥時用心工作,避免再發生同類事故。

七大聯網緊急商討補鑊

醫管局昨亦急召轄下七大醫院聯網的藥劑服務主管及總配藥員開會,商討近日發生的藥物事故。港島西聯網藥劑服務主任崔俊明於會後表示,連串事故及換藥安排令藥房工作量大增,若繼續由局方做藥物包裝,會增加派錯藥風險,故在會上建議當局改購錫紙排裝藥物,或將包裝程序外判予合資格藥廠負責,甚至購買分裝機器,減低出錯風險。他轉述會上指,醫管局聯網服務總監張偉麟表示會參考建議。崔俊明又提議局方在每個聯網安排一名藥劑師,專責藥物品質及風險管理,監察藥物收貨包裝及派藥程序,防止再出錯。

對糖尿病藥包混入多粒降血壓藥,醫學會前會長蔡堅稱,若病人本身有血壓低問題,即使誤服一粒降血壓藥,亦可因血壓急降而出事,如長者會因血壓低而暈倒,撞傷頭部致命。香港執業藥劑師協會會長鄭綺雯說,若受影響病人有心臟病,誤服降血壓藥可影響心臟功能,嚴重可致心衰竭及死亡。

東區醫院表示非常關注事件,會跟進調查,但否認替病人更換錯誤尺碼的喉管,同時會繼續向病人家屬提供協助。

戴麟趾診所派錯藥事件

1.配藥員A準備將多樽每樽1千粒糖尿藥作包裝,分成30粒或60粒一包,其中不慎混入1樽只餘小量藥物的血壓藥,惟當時無察覺兩種藥樽的藥物標籤不同。

2.配藥員A然後將所有藥物倒入數丸器分裝,由於兩藥同為白色及橢圓長形,故無發現出錯。

3.配藥員B檢查完成包裝的藥物時,只核對藥物標籤有否出錯,無發現藥袋內有兩種不同藥物,釀成今次事件。

藥劑師協會對病人服藥建議

1.購買藥物時應注意藥物是否清楚列明註冊編號、法定標籤及有效日期

2.留意藥物的存放方法,如俗稱舌底丸的硝酸甘油,開封後八星期便不能食用

3.注意服藥後的副作用及藥物間的排斥性,如薄血丸不能與阿士匹靈同時服食

4.如對服用藥物有疑問或發現藥物品質參差,可到註冊藥房向藥劑師查詢或舉報

5.應食用經醫生處方或到註冊藥房購買的藥物,以免買到假藥

資料來源:香港執業藥劑師協會