兩日兩事故 港怡注射過期骨水泥

港怡醫院兩日爆兩宗醫療事故,最新一宗涉及七十五歲男病人,本周一(16日)接受全膝關節置換手術期間,被注入過期骨水泥。骨水泥用於固定人工關節,院方向病人及家屬表示歉意,病人現仍留醫,情況穩定,院方正密切跟進病人情況。據悉涉事骨水泥二月已過使用期限,骨科醫生指過期骨水泥或含菌,會縮短人工關節壽命,亦可能導致病人感染,須密切監察病人情況。

院方:成立調查小組

港怡醫院回覆指,於病人接受手術時發現骨水泥已過使用期限,即時啟動內部通報機制及成立調查小組。院方非常重視今次事件,已全面檢討手術用品查核程序、內部指引及職員是否遵從指引。院方亦提醒所有臨床醫護人員,須加強對醫療用品安全的警覺性,避免同類事件發生。

衞生署於事發翌日接獲港怡呈報,要求院方四周內提交詳細報告,但指初步資料顯示,事件不符合醫療風險警示事件或重要風險事件。

骨科專科醫生陳英琪解釋,骨水泥特性是由液體硬化為固體,以填補人工關節和骨骼之間的空隙:「人體骨骼有骨髓和骨皮,與人工關節切面未必無縫交接,骨水泥可用作固定接駁處。」手術時會先把骨水泥粉和液體攪混合,混合液略為凝固後注入即將接駁人工關節的骨骼。

陳表示,使用過期骨水泥或破壞其無菌狀態,會縮短人工關節使用壽命,亦可能導致病人感染,術後需密切監察。過期骨水泥的硬化速度或有分別,醫生需更小心處理。

或涉物流步驟問題

香港護士協會主席李國麟表示,所有手術物資開封前,手術室護士都應該檢查有否過期、封口有否損毀,或有沒有消毒;骨水泥包含兩支物料,兩支都應檢查。

社區協會幹事彭鴻昌則指,今次事件關乎醫院訂購物料、存貨及取用時,有沒有人員覆核物料使用期限,相信涉及多個部門的醫護人員。他認為港怡接連出事,或與不同部門間物流步驟不順暢有關,認為港怡需找出兩宗事故的根本原因,同時重新審視管理制度。

港怡醫院近日接連發生事故,本月十一日為癌症病人錯誤注射雙倍劑量白血球生長素。據悉,事件中注射第一劑的護士沒有簽名作實,病人出院前另一護士找不到注射紀錄,再向藥房取藥注射,導致出錯。港怡醫院事隔六日,才於前日通報衞生署,遲於事發廿四小時內通報的時限。

記者 張汶樂

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