公院開刀「左右不分」 單季揭4宗

【本報訊】醫管局各公立醫院總結上年度共通報一百零九宗事故,包括四十宗醫療風險警示事件及六十九宗重要風險事件。去年第三季呈報四宗「左右不分」開錯刀事件;另有乙型肝炎帶菌者接受化療後,未獲處方抗病毒藥,其後出現肝功能紊亂,險釀「翻版鄧桂思」事件。病人組織質疑醫護人員左右不分屬低級錯誤,疑人手嚴重不足致「睇漏眼」。

醫管局昨出版《風險通報》,去年第三季通報四宗手術搞錯病人手術位置。一名病人因聽力受損,疑右腮腺病變,需接受超聲波導引細針穿刺檢查。檢查期間,醫護人員「拮錯」病人左邊腮腺,錯有錯着,意外發現四毫米病變。醫護人員恒常覆檢個案紀錄始發現拮錯左邊,六日後再檢查病人右腮腺。事後調查發現,醫護人員當日並無按手術前核查措施確認穿刺正確位置。

男嬰左邊睾丸險白捱刀

另一個案涉及一名患隱睾症男嬰,右睾丸需接受睾丸固定術。醫生建議為男嬰兒做區域神經止痛術減輕術後疼痛,卻做錯左邊,幸開刀前發現搞錯邊,再於正確的右邊睾丸開刀。男嬰經局部麻醉止痛,即日出院。

其餘兩宗「左右不分」事件情況更嚴重,早前已公布,包括八旬男病人於瑪嘉烈醫院緊急開左腦放血,卻錯開右腦。另一病人於明愛醫院離世後捐器官,醫生應抽組織檢查頭顱骨底病變但抽錯位置,直至屍肝移植後始發現,幸再抽組織化驗證實為良性病變。

同期通報二十宗開錯或開漏藥事件,當中一名帶乙型肝炎的病人因確診淋巴癌需化療。化療完成後,病人本應獲處方抗乙肝病毒藥,惟三次覆診均無醫生開藥。病人被發現肝功能紊亂始獲處方藥物,其後情況好轉。

遭質疑人手不足致失誤

另有病人因心房顫動及強直陣攣發作送院,獲處方腦癇藥「苯妥英」,原應以三十分鐘速度靜脈輸注,但校錯速度,藥物十至十五分鐘「滴」完,病人一度心跳驟停,經心肺復甦及轉至深切治療部,十九天後出院。

醫管局昨表示,已深入檢討及分析事故根本原因,吸取寶貴經驗,將與醫護人員分享經驗避免再發生。病人政策連線主席林志釉批評,手術「開錯邊」屬低級人為錯誤,只要謹慎即可避免,一季錯四次,令公眾質疑醫療程序有否結構性問題,包括人手嚴重不足。他指出,開錯邊令病人白捱一刀,增感染及併發症風險,促醫管局檢討手術程序,加強懲處。

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