伊院化療金屬絲遺兩人體內

公立醫院又發生醫療事故。伊利沙伯醫院醫生疑出錯,為癌症病人分別於左右頸安裝兩條輸液導管以輸注化療藥物後,竟忘記把兩條金屬通管絲取出,一直懵然不知,直至其中一條金屬絲沿血管流至心臟位置,近期為病人照X光始意外發現。院方隨即翻查曾使用此款輸液導管的五名病人,赫然發現另一名早於去年安裝導管的病人體內同樣漏留一條金屬絲。

據悉,另有數間公立醫院曾使用該款輸液導管,但未有確實使用數量,若經全面翻查後,可能發現更多病人受影響。醫管局昨已向各院發出提示,提醒各院檢視及留意有關產品的正確使用方法。伊院將成立根源分析委員會調查事件,在八周內向醫管局提交報告。

去年引入新款植入式輸液導管

伊院表示,去年引入該新款植入式輸液導管,可置入病人體內以供長期及重覆輸注藥物之用。導管內有一條金屬通管絲作支撐導管,當醫生為病人安裝好導管後,應移除金屬絲。一名癌症病人先後於去年及今年,在該院接受外科程序,分別經由右邊及左邊頸部於上腔靜脈內置入輸液導管輸注化療藥物。醫院近期按程序覆檢病人胸部X光造影紀錄時,發現病人已經拆除整條輸液管道,但右邊心臟竟留有一截金屬通管絲;隨即再檢查左邊頸部,同樣發現留有金屬通管絲。

院方再翻查另外五名病人曾使用同款輸液導管的造影檢查影像,發現一名癌症病人的輸液導管內亦同樣遺有金屬絲。伊院已透過「早期事故通報系統」向醫管局總部通報兩宗事件。兩名病人入院接受檢查及取出輸液導管後已出院,兩人的化療效果未受影響,院方已向病人及家屬交代。

靜脈彎位多 取出時斷開未察覺

心臟科專科醫生梁達智表示,植入式輸液導管直徑一般較粗,需先以較幼身的金屬絲放入靜脈「開路」,再放導管。金屬絲於導管植入後需要取出。他說,金屬絲一般長十至二十厘米,置入導管後仍有部分外露於皮膚表面,醫生通常可見到取出。他推斷,可能病人靜脈彎位較多,取出金屬絲時部分斷開而未察覺,斷掉的部分可於病人靜脈中游走。

梁醫生續指,血液可以於金屬絲上凝固成血塊,阻塞血液循環。如血塊停留心房可致心房纖顫,引起心率不正及血壓低;如血塊流至肺動脈可出現肺動脈栓塞,情況嚴重可致死亡。

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