注多27倍嗎啡 北院癌嫗不治

北區醫院發生嚴重醫療事故,一名女護士學生為八旬末期皮膚癌女病人更換鹽水營養液時「搞錯」控制輸注量的儀器掣,誤將嗎啡劑量的輸送速度調校至與鹽水輸送速度相同,病人一小時內被輸入多廿七倍嗎啡。病房護士得悉事件後立即通知醫生及病人家屬,並密切監察病人情況,但女病人在事發後五小時離世。北區醫院將個案轉交死因庭跟進,該院就事件成立調查委員會,八周內完成報告,提交醫院管理局總部。

該名八十四歲女病人患有末期黑色素瘤(其中一種皮膚癌),於十一月十八日因腹痛到大埔那打素醫院急症室求診,同日轉送北區醫院外科病房留醫。當時X光報告顯示,病人腸臟有穿破及滲漏情況,病情危殆,家人同意病人接受紓緩治療。

病人五句鐘後離世 院方致歉

北區醫院外科病房醫生為女病人安排輸注營養液,補充水分及營養。但女病人出現劇痛,醫生於是再處方每小時三點三毫升,相等於一毫克嗎啡含量的輸注液為病人止痛。同日下午,病房護士發現鹽水營養液用完,安排一名學護協助更換。豈料學護將新混合液樽掛上輸液架後,於調校輸注分量時,錯誤調校旁邊的嗎啡輸注劑量調校儀器,結果將嗎啡劑量調校成鹽水劑量輸入速度,變成每小時輸入八十三毫升,相等於廿八毫克嗎啡。

一小時後,嗎啡輸注液用完,儀器發出提示聲。病房護士檢查後驚覺輸錯分量,立即通知主診醫生及病人家屬。院方表示,事發後病人血壓偏低,呼吸為每分鐘十三次,血氧飽和度維持九成半以上正常水平,惟五小時後離世。

據悉,該名女學護正就讀二年級,事發後已暫停實習。北區醫院表示,事後後已立即安排接見家屬解釋事件及致歉。該院透過「早期事故通報系統」向醫管局總部匯報,並成立調查委員會徹查事件。

業界指罕見 「明顯人為錯失」

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,末期癌症病人最多可一小時輸入三十毫克嗎啡,廿八毫克不算超標,病人的心跳及呼吸指數亦於事發後正常,估計不受嗎啡劑量影響。不過,他認為事件屬明顯人為錯失,嗎啡屬高警覺性藥物,應由護士指導下使用。

身兼香港痛症學會前會長的麻醉科專科醫生黃河山指事故罕見,輸送鹽水營養液及嗎啡的泵,外觀明顯不同,有經驗護士應留意到;控制嗎啡輸注液的儀器有保險掣,不易打開。

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