瑪嘉烈男病人枉死 疑在場醫護集體漏招

瑪嘉烈醫院已成立調查小組，由基督教聯合醫院深切治療科部門主管羅建業任小組委員會主席，成員包括新界西醫院聯網深切治療部顧問護師周麗嫦、醫院管理局病人安全及風險管理高級經理蕭詠詩及九龍西醫院聯網質素及安全服務總監麥永禮，完成調查後八周內會將報告提交醫管局總部。

一分鐘後維生器響號始知大鑊

受無開呼吸機影響的男病人，今月十五日需由該院內科病房轉至深切治療部使用呼吸機加大供氧量，醫生為該名病人插喉接駁呼吸機助呼吸。據知當時病人插喉後被發現氣道保濕機器的喉管駁位不當，需重新駁喉，涉事護士便關上呼吸機重新接駁。惟完成後該護士忘記重啟呼吸機，當時另一名負責插喉的醫護都在場，但各有各忙，未為意呼吸機未開；至一分鐘後另一台維生機器響起警號，才發現病人心跳停頓並急救。病人終搶救無效死亡。據悉，該名護士非「新手」，事發後至今都在休假。

候命模式「呼呼聲」 以為開了機

有資深深切治療部護士估計，該院正使用一種電水煲形式的舊式保濕機，才需要選擇「候命模式」換喉，但該種保濕機於沙士後已極少使用。該名護士又指，涉事的呼吸機型號易出事，主因該部機按了「候命模式」後機器仍會發出「呼呼」聲，令人誤以為「有聲即是開咗機」，若工作繁忙，再資深的護士都有機會忽略，故其他護士需要特別留意：「一定要幫手睇多眼！」

高永文昨從倫敦訪問返港後表示，對事件感到非常遺憾，初步認為涉及人為錯誤，希望事故調查小組可查找出事件真相，若醫護單獨行事的風險較大，或需加入指引，促另一名同事互相覆核；瑪嘉烈醫院前年亦曾發生停用呼吸機的醫療事故，對於事故非首次發生，會否向醫管局管理層追究，高永文指，調查報告未提交前不想妄下判斷，但任何醫療事故發生都應找出原因，再想辦法以防再發生。

瑪嘉烈醫院事故事件簿

‧10月14日晚上，58歲男病人因敗血病休克，經急症室到內科病房留醫

‧10月15日凌晨1時許，病人情況轉差，需到深切治療部加大強心藥分量、洗血及加大供氧量

‧同日凌晨5時半，病人神志不清，醫生為病人插喉接駁呼吸機，但期間疑駁錯保濕喉，護士需將呼吸機調至「候命模式」

‧重新接駁後，護士忘記重新開啟呼吸機，當時有其他醫護在場，但未有為意

‧一分鐘後另一台維生儀器響起警號，護士便發現病人心跳停頓及施行急救

‧10月15日晚上10時許，搶救後病人曾恢復意識，但病情反覆，最終不治離世

資料來源：醫院管理局及消息人士