報告出錯 聯院女醫生須受監督

【本報訊】聯合醫院公布病理科女醫生簽發的病理報告錯漏百出的調查結果,報告批評事件主要涉及醫生個人表現、持續警覺性不足。獨立調查小組建議病理部停止女醫生獨立簽發病理報告,須由資深醫生一對一監督化驗工作,並接受針對其工作弱點的再培訓。香港病理學專科學院前院長孫宏明指,今次屬個別事件,難以控制,學院審批專科資格的過程已相當嚴謹:「司機考牌後亦會因其他因素撞傷人,唔係考牌官負責。」

指警覺性不足 與工作量無關

該名病理科女醫生去年十月考獲專科資格,可獨立簽發報告後,被發現一百一十八份報告有問題,當中十七份屬病理診斷錯誤。專家小組先後會見涉事醫生,審閱所有出錯的病理報告及病理組織切片,確認誤差不涉及假陽性錯誤診斷,主要屬假陰性錯誤診斷和資料錯誤。小組認為,女醫生持續警覺性不足,事件與病理部的工作量、工作分配等無關。病理部主動覆核所有涉事報告的做法合理,但今年五月尾發現問題,延至八月才公布,應盡早向醫院高層通報。小組建議正休假的女醫生下月復工後,暫停獨立簽發病理報告,需由一名資深醫生督導其化驗工作,直至報告準確度提升。

立法會議員郭家麒質疑,涉事醫生要負上大部分責任,又擔心該醫生轉職到其他醫院或化驗中心工作,仍能繼續獨立簽發報告。

聯合醫院調查報告重點及建議

事件主要涉及病理科女醫生的個人表現

女醫生持續警覺性不足,導致病理報告出現誤差

118份出錯報告中,主要屬假陰性錯誤診斷或報告有錯誤資料

停止女醫生獨立簽發病理報告資格,由資深病理科醫生督導其工作

針對女醫生的工作弱點再培訓

病理部需盡早向醫院管理層報告事件,加強事故呈報機制

病理部引入「師友計劃」,由資深醫生為受訓醫生一對一輔導

九龍東醫院聯網今年底引入「機組人員資源管理」培訓,提升醫護安全意識

展開人事程序,跟進女醫生的表現及專業問題

資料來源:醫管局

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