「有保冇賠」索償投訴增12%

條款欠清晰 投保人不獲賠

委員會主席徐福燊昨指，逾三成三審結個案、共一百一十五宗涉及保單條款詮釋問題，兩成六為不保項目爭議，另近一成六屬受保人沒披露事實而不獲賠償。七十一宗個案在調停後，投訴人與保險公司達成和解，涉及賠償額達四百萬元；有八宗裁定投訴人得直可獲賠償，最高賠償額逾五十四萬元，其餘個案屬表證不成立、投訴人撤銷投訴等。

指不符定義 病人上訴得直

一名病人被確診患上心肌梗塞，向保險公司申索危疾賠償，但保險公司認為病人的生化報告中，其心肌酵素水平只是輕微高於正常範圍，不符合保單內心肌梗塞要求心肌酵素大幅上升的定義，拒絕賠償。但委員會認為保單條款無指明何謂大幅上升，有欠清晰，而且病人獲醫生確診，裁定投訴人得直，獲賠逾五十四萬元。

另一個案則關乎「醫生」定義，投保人在家中跌傷腰背，經註冊中醫診斷為腰椎疼痛及關節移位，獲發十二天病假，但保險公司拒發放意外賠償，原由是治療並非由「註冊醫生」提供。委員會認為雖然保單未有清楚列明「註冊醫生」屬中醫或西醫，但「醫生」是按《醫生註冊條例》註冊，中醫則另有註冊條例，裁定保險公司可按嚴謹的法律詮釋，毋須作出七千元賠償。

涉重要資料披露 爭拗常見

除了條文詮釋，投保人有否披露重要資料亦是常見爭拗，有投訴人入院治療急性心臟綜合症，之後向保險公司申索住院保險，公司指投保人無正確提供開始服用降血壓藥的年份，拒絕賠償。但委員會認為投訴人已授權保險公司查看其病歷，而公司亦未能找到具體資料指出投訴人在投保前已接受高血壓治療，裁定投訴人可獲賠卅二萬元。

此外，委員會去年五月起接受非本地居民就保險索償的投訴，至今接獲五宗內地人投訴，其中兩宗表證不成立，另有兩宗超出索償範疇，尚餘一宗涉及住院保險的投訴仍在調查中。