【本報訊】七十三歲喉癌老翁去年十一月在九龍醫院疑遭紗布「封喉」死亡事故,昨公布調查報告,報告指十六名醫院人員誤將老翁的永久造口當臨時造口處理,曾最多以兩塊紗布及四塊膠布封喉,紗布有可能因此被吸入咽喉內,但死因仍待死因庭調查。死者的兒子不滿院方解釋,批評未有交代曾否丟棄紗布以掩飾事件及醫護人員處分問題。
本身是九龍醫院醫生的獨立調查委員會主席余協祖稱,調查發現,涉事病人王肯構在留院期間,護理人員誤將其永久造口當臨時造口處理,不恰當地以紗布覆蓋及每日消毒傷口,更曾以兩塊紗布覆蓋及用膠布封住紗布四邊,病人深呼吸時紗布或被吸入氣道,令病人有危險。
余稱,涉事廿七名醫護人員中,十六人曾接觸病人,包括醫生、註冊護士及學護等,以往較少接觸有永久造口的病人,加上病人轉院紀錄上無明確列明造口類型,病人又正等待轉療養院,醫生警覺性低導致出錯。余解釋,臨時造口與永久造口處理方法不同,前者會當傷口處理,以紗布保護,後者則屬病者唯一呼吸口,一般不會以紗布「封死」。
余協祖指,由於個案已交死因裁判官跟進,現不評論病人是否窒息致死。對於死者家屬曾在病房較遠的垃圾桶發現死者封喉紗布,質疑當局掩飾,他指因紗布已被警方檢走,無法確認是否屬死者,而紗布放何處也不構成隱瞞。
九龍醫院行政總裁張光宇認同報告,指院方有不可推卸之責任,對事件感痛心,昨已向家屬解釋及道歉,對方仍對部分投訴有疑問,院方會盡力協助,涉事醫護人員仍在病房工作,當局已提供培訓分辨造口類型,亦已啟動既定人事程序跟進,如職員有行為不當會採取紀律行動,預計程序需時四至六周。
死者兒子王先生極度不滿院方解釋,認為這只是一份筆記而非調查報告,批評院方指稱紗布被警方檢走而未能調查之說法不合邏輯,又質疑涉事醫護人員最終「唔使罰」。香港耳鼻喉科醫學院會長馬光漢指,若病人接受全喉切除手術,造口必屬永久性,臨時造口會裝上膠管,若造口無膠管便可確定造口種類,事件顯示醫護人員警覺性低。