藥單出錯病人大劑

高八倍降血壓藥險配給病人

醫管局上周三接到伊院專科門診呈報電腦列印程序錯誤後，瑪嘉烈醫院也發生同類事件。據了解，伊院專科門診病人原獲處方每日服兩次，每次一毫克降血壓藥「哌唑嗪」（prazosin），但診症室電腦列印的處方是每次劑量九毫克。醫生沒想到電腦列印處方的劑量與電腦記錄有出入，病人持處方給藥房職員配藥。藥劑師核實時發現該處方的劑量與一般服食劑量有顯著差距，再翻查病人電腦記錄揭發事件，最後按照電腦記錄顯示的正確劑量配藥給病人。

瑪嘉烈醫院一名到急症室求診的病童原本獲處方一百五十毫克撲熱息痛，每日服四次，但列印出來的處方劑量為五十毫克。急症室醫生處方藥物後即時查看列印處方，即時發現劑量不符。

醫管局前日開會討論這兩宗電腦事故，前晚向前線醫護人員，包括醫生、護士和藥劑師發電郵，提醒核實列印資料與電腦記錄有否不符，要求屬下七個聯網各抽查近期急症室、專科門診、普通科門診及出院病人合共二百份處方，了解病人處方和電腦記錄的藥物劑量有否出入。

醫管局表示，鑑於藥劑部按電子病人記錄配發藥物，今次事件中沒有病人受影響。該局指今次事件罕見，已警示前線及藥劑部加強留意，資訊科技部隨即展開調查，又在不同臨床系統廣泛抽樣核對後，估計今次錯誤與打印系統軟件訊號問題有關。醫管局已再次提醒前線員工正確使用打印機程序，包括定時關機以清除系統殘餘記錄，並聯絡供應商跟進。

王先生不懷疑所配的藥物有問題。 （伍鎮業攝）

有病人昨午出示領藥藥單，單上已回復由電腦列印藥物名稱及分量。

勿盡信電腦 藥劑師核實把關

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出，事件若未被藥劑師發現，病人獲處方高出八倍降血壓藥，有機會因血壓過低暈倒生意外，而兩宗個案因劑量過高或過低而易被察覺，若錯誤列印的處方與醫生處方劑量只有輕微差距則較難發現，例如多服或少服很小劑量的薄血藥，病人可能出現出血或血管栓塞，後果嚴重，故藥劑師核實處方這步驟相當重要，不能盡信電腦。

病人互助組織聯盟副主席張德喜認為，兩宗個案屬不幸中之大幸，需要加強前線醫護人員把關，避免藥物事故發生。

他又提醒病人，醫生因應病人的病情調校劑量，一般不會突然大幅增減，病人取藥後若發現同一藥物「以往食一粒，今次要食兩粒或三粒」，就要向藥房查詢，了解處方是否有問題。

伊利沙伯醫院

瑪嘉烈醫院

個案一

‧伊利沙伯醫院專科門診

‧病人獲處方降血壓藥1毫克prazosin，每日服2次

‧電腦列印處方劑量9毫克，每日服2次

‧每日服食劑量多16毫克

‧藥劑師發現問題

個案二

‧瑪嘉烈醫院急症室

‧病童獲處方150毫克撲熱息痛，每日服4次

‧電腦列印處方劑量50毫克，每日服4次

‧每日少服400毫克

‧急症室醫生發現打印出問題