17/08/2009

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調錯嬰父母湊錯B

公立醫院再次發生離譜的調錯嬰嚴重事故。伊利沙伯醫院於本月七日,將兩名出生時間只差三十五分鐘的初生女嬰身份錯調,結果令兩對夫婦錯誤地照顧「別人女兒」多日。其中一名產婦於八月八日發現「女兒」的手帶不見了,但嬰兒床內卻有另一名「女嬰」的手帶,院方才赫然醒覺兩名女嬰身份可能調錯。院方追查後,經血液及基因測試確認女嬰正確身份,延至數日後才通知雙方父母。院方已成立調查小組深入調查事故,並會對出錯人員採取紀律處分。

被調亂身份的兩名初生女嬰,於本月七日凌晨出生,出生時間相距約三十五分鐘。據悉,當時產房人員正確地將以人手寫上女嬰母親名字的手帶,為女嬰戴上。懷疑為女嬰洗澡後,將女嬰放回嬰兒床時出錯,錯放屬於另一名嬰兒的床上,並同一時間以電腦編印應繫於初生嬰兒腳上的二維條碼識別標籤,未核對手帶資料即貼上女嬰腳上。由於二維條碼的資料包括嬰兒床號及產婦床號,醫護人員遂根據條碼資料將初生嬰兒送回產婦床邊,讓母親照顧,產後病房的醫護人員及產婦本身均無發現原來女嬰手帶上的產婦姓名並不脗合。

床上另一嬰手帶揭發

直至八月八日下午一時許,其中一名產婦發現女嬰手帶不見了,嬰兒床上卻有寫上另一名產婦名字的手帶,遂通知院方。院方心知不妙,當時兩名產婦及女嬰仍在院內留醫,即安排血液及基因測試確認兩名女嬰正確身份,但未即時通知女嬰父母。

伊院昨發表聲明指出,高度關注今次罕有事故,並正就事件成立調查小組進行深入調查。病房職員經初步調查,認為可能腳上標籤被錯調,並根據兩名女嬰出生時所打的腳印,相信兩名女嬰的身份曾被調亂。院方初步懷疑是產後病房職員當時並沒有按既定程序核對兩名女嬰手上的識別標籤,便把二維條碼的識別標籤錯誤地戴在兩名女嬰腳上。

院方表示,暫未掌握在產後病房發生標籤錯誤的原因,正從多方面去調查,並已透過「早期事故通報機制」向醫管局呈報。院方已訓示有關職員,並重申核對病人身份的重要性,監察其工作表現,及按人力資源守則作出紀律處分。院方已向兩嬰父母致歉及慰問,並提供心理輔導服務。

病人互助組織聯盟副主席張德喜指,嬰兒出世時即有醫護人員將嬰兒送到產婦面前核對性別,隨即戴上識別標籤,出錯機會微乎其微。事件中兩名嬰兒出生時間相差三十五分鐘,出錯機會更加低。他相信事件明顯涉及人為疏忽。

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