14/07/2009

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打錯針險奪命廣華隱瞞

公立醫院涉嫌隱瞞打錯針事故!廣華醫院急症室兩名護士無做足「三核五對」的處理藥物程序,將鎮靜劑誤當嗎啡藥止痛針,替八十四歲飽受「生蛇」劇痛折磨的黃婆婆注射,導致她住院時陷入昏睡狀態,幸好無對身體造成嚴重影響,但院方至今仍無向病人及她的家屬詳細交代打錯針原因。

子怒斥:無問就唔認

黃婆婆的兒子羅先生向本報指:「如果我哋無問起阿媽點解瞓咁耐,醫院都唔會認打錯針,希望院方可以改善,避免其他人受影響!」有病人組織代表批評院方涉嫌隱瞞事故十分離譜,炮轟醫院管理局即使進行補鑊措施,亦無助解決連串藥物事故。廣華醫院向本報承認打錯針,堅稱已向家屬道歉,並就事件完成調查及進行改善措施。

黃婆婆今年四月三日因生蛇致全身劇痛,在孫兒陪同下往廣華醫院急症室求診,其後轉往病房留醫,兒子羅先生指,母親住院初期神志不清,「成個人好攰、唔願落床」,家人遂向院方追問母親病情,該院才承認曾誤打鎮靜劑,令黃婆婆陷入迷糊狀態,幸好隨後數日,病情有改善及康復出院。羅先生稱,無意向院方追究或索償,但希望醫院能交代事件原因及經過,包括母親錯誤注射的藥量及會否有長遠影響。他強調,公院應為病人提供適切治療,促請院方盡快改善問題,避免再有病人受害。

廣華醫院指出,病人因發燒、咳嗽、氣促及腳腫入院求醫,醫生為她作心電圖等檢查,並處方利尿藥、嗎啡作靜脈注射,其後送病人往內科病房治理。惟護士拿取嗎啡過程中,誤取鎮靜劑咪達唑侖「Dormicum」(藥名:Midazolam)替病人注射,護士長在翌日凌晨零時檢查危險藥物櫃時發現事件。該院強調,事發後即替病人進行全面檢查,發現病人情況穩定,並指醫護人員在同月九日有向病人家屬解釋事件及道歉,婆婆同日出院。

據悉,涉事兩名護士向院方承認無做足三核五對的處理藥物程序,原要為病人打三毫克嗎啡藥,卻錯誤注射一毫克鎮靜劑。該院表示,已成立小組調查事件及採取改善措施,包括拿取危險藥物及注射的程序,部門主管亦接見了兩名涉事護士,並發出口頭警告通知書。

同業料口頭指示有關

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明稱,替婆婆錯誤注射的鎮靜劑分量屬可接受水平、即介乎二點五至五毫克。不過,若一旦誤作嚴重止痛藥而過量注射,如一日注射數次,即可抑制呼吸系統,出現呼吸停頓及昏迷,甚至死亡。他估計,今次出錯或與急症室常用口頭指示用藥有關,加上工作量繁多,令前線人員容易出錯,建議急症室改用文字紀錄用藥指示,或參考外國做法,安排藥劑師駐急症室核對藥物。

病人互助組織聯盟主席張德喜稱:「醫管局有三核五對嘅指引,點解都有咁多藥物事故發生?點解前線人員唔跟足指引,係咪覺得太多餘呢?今次好彩係鎮靜劑,下次如果開錯其他藥物,或會令人致命!」他認為醫護人員出錯後,應即時向病人及家屬交代事件,不能有所隱瞞。

■記者梁麗兒、蘇家欣

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