醫管局藥物事故停不了。這回是誤把降血壓藥混進糖尿藥內，病人不知情服用，可導致血壓急降，輕則頭暈眼花，重則喪命。病人應服的糖尿藥被降血壓藥取代，更可導致血糖失控。
配藥員將多樽一千粒裝的糖尿藥分拆成三十或六十粒一包，準備分發病人。期間把一樽降血壓藥混進其中，疑因兩種藥丸外形接近，且同是白色，沒有即時察覺。及至病人領藥使用後發現出錯，已有六十三名病人受影響，收回的其中九包藥丸，每包混有血壓藥一至十六粒。
錯誤成因是有關人員並無仔細執行兩個簡單的安全程序：第一，把一千粒裝糖尿藥倒出前，檢視藥樽標籤，若小心進行，而非對標籤視而不見，血壓藥的不同標籤定必會被分辨出來。第二，藥丸倒出來後，再觀察藥物形態，如有否損壞、變色、異物等，若看清楚才把藥丸倒進小藥袋，儘管血壓藥及糖尿藥外觀接近，亦不難分辨。
今次事故跟東華醫院把六十毫克「苯巴比妥」誤作三十毫克發給病人的性質一樣，把大樽裝藥丸分拆時沒仔細檢視藥樽標籤，之後把藥物放入小藥袋前沒有小心觀察藥丸外觀是否有異。
事件一而再在醫管局不同聯網發生，乃系統失誤，不能只懲罰前線便草草了事。醫管局配藥員執行工序，其藥劑師上司沒有好好監督，錯誤出現後害了病人才遲遲發現，後者明顯須負上責任。配藥員連安全基本功都做不好，亦是藥劑師之責，且是負責醫管局藥劑人員培訓者之責。員工渙散、視人命如草芥是醫管局高層之責。醫管局一塌糊塗淪為死亡陷阱，則周一嶽難辭其咎。