保險索賠取決事件合理性

保險賠償爭議常出現於住院保險及旅遊保險，可能原因是這些產品很難把所有情況也包含在條款內。所以保險條款常有條文指出賠償只適用以下兩個條件同時出現：是「合理」的開支，有「合理」的證明。如果這兩個條件不存在，便不獲賠償，試以兩個例子解釋。

第一例子是來自保險投訴局個案。一名3歲受保人在私院留醫3日，獲賠大部分住院開支，但膳食費僅賠3碗粥價錢共100元。調查發現，受保人3日內所點食物包括5盅中式燉湯、3份三文治、3碗米粥、麥片、雞蛋、香腸、牛扒意粉、炒飯等，認為當時年僅3歲及患病的受保人不可能在留院期間吃下上述所有食物，裁定保險公司賠償合理。有關爭議額約1,000元。

另一例子是本公司的旅遊保險賠償個案，客人在外地受傷，沒有首先在當地接受西醫治療，但回港兩天後才接受手術治療。保險公司結論是不作賠償，原因是受保人沒有在當地接受西醫診斷及治療。這也合理，因收到的文件沒法證明受傷是在旅遊期間發生。但最終客人獲得酒店證明，酒店內曾有護士看過客人傷況，最終保險公司批出全數賠償，金額多於15,000元。