極具爭議性的醫改案，被視為美國總統奧巴馬首任期最大立法成就，美國聯邦最高法院認為，聯邦政府向拒絕投保者徵收的罰款是稅款，國會有權向國民徵稅，醫改案強制投保條款並無違憲。奧巴馬原以為聯邦最高法院一錘定音，醫改爭議就此平息，詎料共和黨對手羅姆尼委任瑞安當副手後，形勢出現一百八十度轉變。
大部分美國民眾均期望全民享有醫保，羅姆尼一味反對奧巴馬醫改，對自己有何替補方案不斷賣關子，其有破壞無建設的政治姿態，愈來愈不討好。再講，奧巴馬早就表示，其醫改案以羅姆尼任麻省州長時推行的醫療改革做藍本，羅姆尼反醫改變成今天的我打倒昨天的我，自暴立場前後不一的弱點。
瑞安的出現，給予羅姆尼反客為主的契機，二人的切入點是為六十五歲以上人士而設的聯邦醫保計劃Medicare。Medicare深受民眾歡迎，惟計劃開銷龐大入不敷支難以維持下去，改革勢所難免。
瑞安主張把原本用來支付醫療服務的資金，津貼Medicare受惠者於私人醫保市場投保。初步評估顯示，瑞安的構思會令Medicare受惠者每年額外承擔多達六千美元開銷，民主黨人群起攻擊羅姆尼和瑞安剝奪美國老人的醫保福利。
不過，正因奧巴馬推行醫改的資金中，有逾七千億美元是透過未來十年壓抑Medicare支出增長而慳回來的，這令瑞安得以反過來批評奧巴馬是剝奪老人醫保福利的罪魁禍首。雙方各執一詞，佛羅里達和俄亥俄等老年選民眾多的搖擺州份，選情更為激烈。奧巴馬指摘瑞安想取消Medicare，瑞安日前與七十八歲母親一同亮相佛州，大打溫情牌反駁總統指控。
奧巴馬反覆暗示共和黨對手的醫改方案太差勁，只能透過抹黑其方案遮醜，並強調自己藉減少浪費、降低醫院和保險公司收費提升Medicare成本效益，不會為推行醫改向Medicare受益者開刀。
醫改問題錯綜複雜，加上民主共和兩大陣營之間的負面宣傳戰愈演愈烈，醫改爭議再起，奧巴馬難佔甜頭。