屯院急症室爆事故 10倍鎮靜劑注癌婦
已有電腦系統協助 2護士核對仍出錯
多次發生醫療事故的屯門醫院再度肇禍。一名病人於上月18日晚到醫院急症室求醫,期間獲處方鎮靜劑協助進行後續醫療程序。在轉往深切治療部前,醫護人員發現病人被輸注鎮靜劑的劑量,是處方劑量的10倍,其後病人按原定診斷轉往深切治療部留醫。據悉,被打過量鎮靜劑的為一名80多歲患癌女病人,原定注射10毫克鎮靜劑止痛,最終被注射100毫克。病人昨日留院時情況穩定。有藥劑師表示,病人被注射的劑量「唔算好誇張」,估計事件可能涉人為失誤。
八旬女病人情況穩定
院方回覆本報查詢時表示,對事件十分關注,事後已聯絡病人家屬解釋事件及致歉。事件發生後,院方已提醒職員,必須按照指引小心處理及檢查注射藥物的劑量,並會檢視急症室的工作流程。院方亦已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件,並已成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議。
注射百毫克仍有風險
香港醫院藥劑師學會會長蘇曜華表示,病人使用鎮靜劑後呼吸會變慢,令血含氧量降低,而過量注射則會令數值明顯下降,醫護人員便會發現情況。他解釋,注射鎮靜劑會因應患者接受的治療有不同流程,在急症室打鎮靜劑會由醫生下指示,交由兩名護士輸藥。雖然醫院內有電腦系統協助核對藥物的種類,確保不會「打錯藥」,惟未能核對藥物的分量。負責注射藥物的兩名護士要根據醫生的指示抽取指定分量,並由二人相互核對,再為病人注射。今次爆出注射10倍分量,有可能是出於人為失誤。
不過蘇亦指出,鎮靜劑劑量視乎手術需要的麻醉時間長,事故中注射100毫克,劑量「唔算好誇張」,但對身體較差、年長的患者亦有一定危險性。
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