公院次季5宗風險事件手術錯邊體內遺碎片

醫院管理局出版的新一期《風險通報》，指今年第二季4月至6月期間，公立醫院共呈報5宗醫療風險警示事件，分別是3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、一宗錯誤部位施行程序個案及一宗其他類別個案，其中一宗涉及經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）後第4天，發現有5.5厘米引流管遺留在病人體內，另根據重要風險事件類別呈報的個案則有24宗藥物事件。醫管局稱已深入檢討及分析事件根源。

今年第二季共呈報的5宗醫療風險警示事件，分別是3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、一宗錯誤部位施行程序個案及一宗其他類別個案，較今年第一季呈報的6宗醫療風險警示事件輕微下降。另外，今年第二季根據重要風險事件類別呈報的個案則有24宗藥物事件，而今年第一季則有20宗藥物事件及3宗錯辨病人身份事件。

至於3宗在病人體內遺留工具或醫療物料的個案，其中一宗涉及接受TLIF的病人，護士在病人術後第4天拔除引流管時感到輕微阻力，其後見管道尖端缺失、切口不規則，經X光掃描發現一根線狀物體，再經電腦掃描（CT）確認有一條5.5厘米長的引流管留在病人體內，隨後安排移除。

另一宗涉及一名病人接受右髖關節置換術（THR）期間，手術用的軟軸突然斷裂，護士取回碎片後，經醫生檢查確認並無遺漏；病人傷口縫合後並無併發症，3日後的X光檢查亦無發現，病人康復出院。直至在後續的覆診中，經CT才發現有6毫米金屬遺留體內，非常靠近右髖關節，病人選擇保守治療。

至於在錯誤部位施行程序的個案方面，涉及一名肺癌患者左側胸腔積水，原定在病人的左邊胸部進行胸膜穿刺手術，但醫生助理錯誤記錄為右邊，另一名醫生按錯誤指示為病人穿刺右側胸腔，醫生發現施術位置僅引流出兩毫升的空氣及血液，隨即停止手術程序。

醫管局稱已深入檢討分析根源

就有關事件，醫管局稱已經深入檢討及分析事件根源，從中吸取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。此外，政府早前責成醫管局成立公立醫院系統管理檢討委員會，檢視公院多宗事故，並從不同層面進行全面系統性檢討，提出改善建議。委員會已於上月21日向醫管局提交報告，涉及30項方向性建議，涵蓋管治、問責、安全意識等範疇。醫管局早前表示，會就內容請示當局，往後將設跟進機制，將每項建議具體細化後執行。