昔日東方伊院插錯喉 癱漢仍危殆留院 揭實習醫生錯判斷
6月事發 用於鼻胃竟入肺 X光片早見端倪
伊利沙伯醫院今年6月爆出一名61歲四肢癱瘓的骨科男病人同日兩次被「插錯」鼻胃喉到支氣管，並輸注營養奶的醫療風險事件。事隔兩個月，病人至今仍然危殆。院方昨日公布根源分析委員會調查事件的報告，指兩名護士有根據程序放置鼻胃喉，但因喉管插錯位置，令原用作檢測胃酸的酸鹼測試，誤測到病人胸膜腔炎的酸性物質，令人員誤以為喉管已插到胃部。加上負責查看X光片的實習醫生經驗不足，未能準確判斷病人鼻胃喉位置，導致事故。院方再就事件致歉，但涉事人員只被安排進行培訓及評估，完成後待適合返回工作崗位時再安排。至於事件的責任，院方指醫院負責培訓，對事件責無旁貸。
伊利沙伯醫院行政總監張復熾昨表示，今年6月16日日間，護士為該病人重置鼻胃喉，當晚第二位護士檢查後發現要再重置喉管，二人均有根據指引進行正常程序。惟病人於6月18日情況惡化，醫生檢查後發現鼻胃喉被插到支氣管，遂安排病人深切治療部（ICU）留醫，目前情況仍然危殆。
護士誤測胸膜腔酸性物質
根源分析委員會主席鄧錦成指，委員會研究認為兩名護士有根據程序放置鼻胃喉，若鼻胃喉被放到胃部，受胃酸影響，程序中進行的酸鹼測試下應能測出酸性，當時護士在酸鹼測試亦發現酸性，其後輸入營養奶屬正常程序。不過，今次事故中，病人懷疑有胸膜腔炎，導致護士抽取到胸膜腔炎的酸性物質，誤以為喉管已插到胃部，並輸入營養液。事故中，院方X光部門為病人所拍下的X光片位置錯誤，並未能完全看到鼻胃喉末端，加上負責檢查X光片的實習醫生經驗不足，令他未能判斷出插錯喉。
院方致歉：對事件責無旁貸
委員會認為，院方需要檢視高危病人是否有需要先照X光確認喉管位置，再進行餵食，同時亦要加強對實習醫生培訓，並讓醫生與X光部門多加溝通，以便準確拍下所需部位。張復熾代表院方就事件致歉，表示院方會接納委員會意見，又指涉事同事已即時加強培訓，會待適合回到臨床崗位再作安排。張又強調，涉事的實習醫生屬於院方醫療團隊的一部分，由院方負責培訓，院方對事件責無旁貸。
被問及今次事件為何事隔兩日才發現，張就表示，當時營養奶輸入病人的胸膜腔，而非直接輸入肺部，因此要經過一段時間，胸膜腔內存有一定分量營養奶，才會影響到病人呼吸。他又指出，該名病人過往經常有胸腔感染，其身體狀況亦較弱，令今次事故情況嚴重。
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