公院11醫療警示 眼手術弄錯左右
【本報訊】醫院管理局昨日發布最新一期《風險通報》季刊,期內公立醫院共呈報11宗醫療風險警示事件,分別是7宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、兩宗錯誤部位施行程序個案、一宗住院病人自殺個案及一宗其他類別個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有19宗藥物事件。其中一宗風險事件是為病人眼部施手術時,弄錯左右眼。
稱燈光過暗及標記模糊
報告表示,兩宗錯誤部位施行程序個案,分別是錯誤施行雷射虹膜切開術在左眼,以及在進行靜脈腔內射頻消融術時錯誤穿刺另一側。其中在眼部手術方面,一名患者原先計劃進行右眼預防性雷射虹膜切開術,左眼則進行白內障摘除手術,但在右眼進行手術當天,因為燈光過於昏暗和塑膠保護罩有所遮擋,令右眼的標記模糊不清,醫生竟在完成右眼手術後,錯誤地再於左眼施行同樣的雷射手術。
患者幸無出現不良反應
雖然當時已發現錯誤,但患者沒有出現任何不良反應,隨後亦接受了左眼白內障手術,沒有出現併發症。醫管局發言人表示,局方已經深入檢討及分析事件的根源,從中吸取有關病人安全的寶貴經驗,透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。
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