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病翁離世揭漏輸氧氣 明愛報告未提醫護懲處

【本報訊】明愛醫院昨晚公布一名79歲男病人去年11月27日進入該院眼科病房準備接受預約手術,其後病情惡化送深切治療部,但使用的氧氣樽氣閥卻未有開啟,病人其後死亡的調查報告。報告指多項因素造成這宗醫療風險警示事件,包括當日負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰,病人離開病房前臨床交接不足;涉事病房不常運送危殆病人,員工在職重溫培訓不足夠等。明愛醫院再就事件致歉和對病人家屬致以深切慰問,但沒提及有任何醫護人員需受懲處。
報告指,事發日早上,病人情況惡化,獲安排送深切治療部,原本經由病房氧氣系統輸送氧氣,及後改由氧氣樽輸送氧氣。開始運送病人時,他的血氧飽和度穩定,進入升降機後其血氧飽和度下降,醫護人員立即嘗試加大氧氣供應量,但其血氧飽和度持續下降。全程運送時間約一分半鐘,病人抵達深切治療部時,醫護人員發現病人的氧氣樽氣閥在運送期間未有開啟,已即時為其安排合適的氧氣供應。其後,病人情況轉差,即使獲插喉及提供心外壓搶救,情況仍持續惡化,他於同日中午12時50分離世。
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