低級錯誤又一樁 病翁枉死公院中

明愛醫院管理層昨日現身解畫，但始終無法解釋為何氧氣樽氣閥一直沒有開啟，還不停搬出病翁體弱多病說事，指他約30年前曾接受胃潰瘍及疝氣手術，入院前已有不適；又指於深切治療部期間，醫護人員為其插喉時發現有嘔吐物，血液種菌檢查亦發現兩種與腸道有關細菌。言下之意，病翁之死未必跟缺氧直接相關。目前院方已將個案呈報死因裁判官跟進，並成立根源分析委員會調查事件。

藉口多多，病翁之死，怎麼可能跟缺氧無關？醫管局指出，事發當日早上9時，醫生巡房發現病翁血氧飽和度跌至88%，醫護人員隨即為其補充氧氣，隨後血氧回升，但之後情況轉差，至11時神志不清；11時10分離開病房，轉至深切治療部，離開時血壓及血氧量穩定，但運送期間血氧飽和度由94%跌至80%，醫護人員隨即加大供氧度。11時15分到達深切治療部，醫護人員接駁床位固定氧氣設施時，始發現氧氣樽氣閥在運送期間未有開啟，至11時17分病翁出現心率不正常、心肺功能失效，中午12時50分搶救無效死亡。

顯而易見，病翁在短短數分鐘情況急轉直下，跟是否百病纏身肯定沒有直接關係，而是缺氧長達5分鐘，才會導致返魂乏術。別說他本身體弱多病，即使是一個生龍活虎的年輕人，缺氧這麼久必然一命嗚呼，醫護人員粗心大意，恍如遊魂，犯下如此駭人低級錯誤，絕對是草菅人命。正如立法會議員批評，開啟氧氣樽氣閥比起插喉簡單得多，按道理不可能出錯，但現實卻是這麼簡單的程序也會出錯，市民和病人見狀，豈能不對公院信心盡失？

沒有最離譜，只有更離譜。公立醫院醫療事故不絕如縷，低級錯誤犯完又犯，已到了只有想不到、沒有做不到的地步。君不見，一名患有先天性心臟病的早產嬰兒，今年6月在威爾斯親王醫院輸注強心藥物期間，懷疑護士沒有開啟輸注管活栓，最終夭折。今次明愛事故儼然威院事故翻版，醫護人員有沒有吸取教訓，不言自明。事實上，病翁由一名眼科醫生和兩名護士負責運送，他們若非魂遊太虛，豈會無人發現氣閥一直關閉？即使他們一直為病翁加大氧氣，病翁也接收不到，這樣跟殺人有甚麼二致？

最令人不齒的是，每有醫療事故發生，院方例牌致歉，例牌寫報告，例牌轉交死因庭，然後例牌無人需要問責，最後醫療事故例牌再起，循環往復，沒完沒了。病人死了，他們輕輕說句不幸，接着乾手淨腳，繼續好醫生我自為之。再不然推諉人手不足，不管錯得怎麼離譜，跟他們一律無關。人們不禁要問，究竟還要多少病人枉死，才會敲醒本港醫護麻木不仁的神經？如果醫護人員視病猶親，明白一身白袍的真正意義，一切可能便可扭轉，很可惜世事並沒有如果。試問醫者倘若有父母心，事情又何至於無法挽回？

當然，醫護人員漠視血的教訓不足為奇，皆因本港醫醫相護根深柢固，醫委會只會為醫生開脫，儼然滴水不漏的保護傘。鄧桂思事件便是典型例子，聯合醫院兩名醫生開漏藥致鄧桂思急性肝衰竭，兩度換肝一樣無法救回一命，事後醫委會雖然對兩名醫生判以除牌但緩刑，有罰等於無罰；即使兩名醫生其後被控誤殺，又疑礙於醫護界反彈太大，律政司跪低撤控，涉事醫生至今繼續享受高薪厚祿，病人和家屬的公道根本無處可以追討。只要醫醫相護的死結解不開，要徹底改善本港醫療質素只是癡人說夢。

說來實在唏噓。香港醫護界動輒自吹水平傲視全球，惟事實勝於雄辯，這些年公院斷錯症、開錯藥、換錯心、輸錯血、打錯針輪番上演，病人不是被醫殘就是被醫死已成常態。至於公院墮物更彷彿成為潮流，冧燈冧軌冧天花，形同第三世界。公院醫療質素不斷墮落，病人求生變成求死，專業精神消失殆盡，香港冇心冇肺冇靈魂，所謂國際先進城市浪得虛名，令人心驚，令人失望！