明愛醫護求其漏供氧氣病翁枉死

醫護人員在病人轉抵深切治療部時，才發現氧氣樽氣閥在運送期間未有開啟。（袁志豪攝）

等入ICU治腸阻塞揭5分鐘未開氣閥

明愛醫院爆嚴重醫療事故，醫護運送79歲病翁往深切治療部期間無開氧氣樽氣閥，病人無氧氣供應5分鐘，終搶救不治。醫院管理局與明愛醫院高層昨日召開記者會，對於事故原因、監管疏漏及何人問責等均沒有答案，只稱已成立根源分析委員會跟進事件，約需3個月調查，個案已呈報死因庭，至於涉事的一名眼科醫生及兩名護士仍然照常上班，暫無人停職。病人組織批評院方及相關人員無吸取過往教訓，不排除事件涉及人為疏忽。醫護疑「擺烏龍」無開氧氣樽早在2018年已發生過一次，事後醫管局的調查委員會曾作出多項建議，惜再發生類似嚴重事故，本港公共醫療安全水平堪憂。

入院時清醒原定做白內障手術

明愛醫院行政總監屈銘伸昨日表示，該名79歲男病人原定在前日進行右眼白內障手術，因自身慢性病問題，於周一（11月27日）提早入院，病人約於30年前曾接受胃潰瘍及疝氣手術，入院前一星期曾表示覺得不適、作悶作嘔，但入院時清醒，直言病人本身情況較差，出現腸阻塞及細菌入血。

周二（11月28日）凌晨3時，病人表示肚痛，獲處方紓緩治療藥物，其後情況一直沒見改善。至9時，醫生巡房發現他神志不清，血氧飽和度更跌至88%，醫護人員隨即為其供氧，隨後血氧回升，但之後情況轉差，至11時決定將病人轉往深切治療部，由一名眼科醫生及兩名資深護士負責運送。

轉房期間逾5分鐘無吸氧支援

屈續稱，病人於11時10分離開8樓病房，轉至5樓深切治療部，離開時血壓及血氧量穩定，但運送期間血氧飽和度由94%跌至80%，醫護人員隨即加大供氧度；至11時15分到達深切治療部，醫護人員接駁床位固定氧氣設施時，才發現氧氣樽氣閥在運送期間未有開啟。病人於11時17分出現心率不正常、心肺功能失效，於12時50分搶救無效離世。根據院方公布的時序推算，老翁於轉房期間估計逾5分鐘沒獲吸氧支援。

屈銘伸又指，病人於深切治療部期間，醫護人員曾為其插喉供氧，發現有嘔吐物，亦出現細菌入血情況，血液種菌檢查發現兩種與腸道有關細菌。

責任待查涉事3醫護照常上班

被問及今次漏開氧氣樽責任誰屬，屈銘伸表示，院方將個案呈報死因裁判官跟進，將成立根源分析委員會調查事件，約需時3個月調查，而負責運送病人的3名醫護人員均具10年以上年資，現仍如常上班。他強調現時未釐清事件來龍去脈，未能回應責任問題。九龍西醫院聯網總監羅振邦則表示，如經調查後發現有醫護人員在醫療程序上處理不妥當，會按人事程序處理。氧氣樽氣閥開啟如此重要，但屈稱，明愛醫院目前使用的氧氣樽並無警示提醒醫護人員開啟氣閥。

瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎介紹，使用氧氣樽前，要檢查有否足夠氧氣量，之後開氣閥及調校流量，有氧氣輸出時會有氣流聲，但有時因氧氣殘留，即使未開啟氣閥，亦會發出氣流聲。他強調，運送病人前須按步驟作出檢查，運送期間亦要監察維生指數。

九龍西醫院聯網服務總監（質素及安全）張偉文指有提供相關訓練予醫護人員，亦有清單供跟進檢查，目前院方已於氧氣樽上掛提示卡，需操作氧氣樽之醫護人員亦要向主管示範，確保使用流程正確。他表示，已計劃添置智能氧氣樽，預計明年起取代部分現有氣樽。