早產嬰逝世揭忘開活栓護士盲點威院認疏忽

威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰，在6月13日接受強心藥輸注期間，輸注管活栓無開啟，令嬰兒無法接受強心藥，終告不治。院方成立根源調查委員會，於8周內向醫院管理局交報告。院方昨公布調查結果，指涉事護士換藥時有根據指引，包括檢視藥物輸注速度等，相信事發的根本原因是相關醫護人員當時「太緊張藥物濃度及輸注速度」而分心，出現「無意盲點」，忘記要重新開啟三頭活栓，確實存在疏忽。另一名負責監督的護士則已按照指引做足要求，惟醫院一直未有指引要求檢查輸注強心藥的管道是否暢通，故醫院亦需承擔責任。醫管局指負責換藥的護士已於上月因個人壓力而請辭。

曾任中文大學醫學院院長的根源分析委員會主席霍泰輝說，該嬰兒需要加大強心藥分量，惟由於嬰兒細小，不能承受大量水分，故要更換藥物濃度，期間三頭活栓需先關閉。負責輸藥的護士由於過於專注確定新調整強心藥的濃度，忘記需重新開啟三頭活栓，導致疏忽。

護士辭職未脫人事責任

他指護士雖做足指引要求，惟過程中因分心而存在無意盲點，對關閉的三頭活栓視而不見，「睇到等於無睇到，以為跟足程序就無事」，顯示輸藥的護士有疏忽。他形容今次事故罕見，因做NICU（新生兒深切治療部）的醫護經常接觸多條藥物輸注管、輸注儀器及三頭活栓，「我做咗NICU 40年第一次見。」

醫院行政總監鍾健禮透露，涉事的兩名醫生及兩名護士，兩名醫生已盡力搶救嬰兒，而負責監督的護士亦做足指引要求，故3人早前已復工。至於負責換藥的護士已於上月，即事故發生後約一個月，因感壓力而以個人理由辭職。院方已向該名護士指出，即使離任，院方仍會繼續跟進其人事責任。至於何時及如何跟進，他僅稱院方有既定機制去跟進。醫院負責員工培訓、指引制訂、監測機器情况，故事件醫院一定有責任，不能逃避。

收到報告後，醫院已約見家屬解釋報告內容，對於令家屬需事隔兩月再提起事件引發情緒而致歉。被問到家屬是否滿意及接納報告內容，他未有正面回應，僅指涉及家屬私隱，不便透露。

委會提5建議改善儀器

報告提出5項跟進及改善建議，當輸注藥量非常少時，輸注儀器的警報系統要較長時間才會啟動，因此儀器在50分鐘後才發出警報，霍認為要告知醫護人員有關局限性，並向廠商建議適當調整儀器警報的敏感度。新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲說，當局已於指引加入手觸檢查輸管暢通性，並在NICU為高警戒藥物進行獨立雙重核查「三核五對」過程中，加入輸液管暢通性檢查的要求。